​​🪦 Хороним ривароксабан 🪦

... в связи с большим риском развития кровотечений в исследовании COBRA?..

День 12 марта 2026 года должен войти в анналы истории антикоагулянтной терапии, т.к. именно тогда в NEJM были опубликованы долгожданные результаты первого и единственного прямого сравнения двух ПОАК, ривароксабана и апиксабана, при лечении ВТЭО. Это было независимое открытое рандомизированное контролируемое исследование с оценкой конечной точки ослеплённым экспертом (дизайн PROBE), включившее 2760 пациентов с симптоматическим проксимальным ТГВ (~52%) и/или сегментарной и более проксимальной ТЭЛА (~48%), которые были разделены на две группы, получавшие ривароксбан или апиксабан в стандартных лечебных дозировках в течение 3 мес. (скорее всего, дольше, но именно таким был срок наблюдения).

Первичной конечной точкой (как это любят дизайнеры исследований апиксабана) была безопасность в виде клинически значимого кровотечения, представляющего собой комбинацию большого и небольшого клинически значимого (НБКЗ) кровотечения по критериям ISTH (исходно при расчёте объёма выборки было заложено снижение на 33%). В рамках вторичных конечных точек оценивался инструментально повреждённый рецидив проксимального ТГВ или ТЭЛА, а также смертность от кровотечения, ВТЭО и других причин.

Вопреки нашим предположениям, популяция из исследования не отличалась заниженным риском рецидива ВТЭО: ~77% пациентов имели неспровоцированный, а ~16% - повторный эпизод. Правда, онко-ассоциированные тромбозы исключались в соответствии с критериями.

В результате, апиксабан оказался лучше ривароксабана по частоте развития кровотечений, но не уступал по риску рецидива ВТЭО:

🪦 Клинически значимое кровотечение: 3,3% против 7,1% (ОР, 0,46; 95% ДИ, 0,33-0,65);
🪦 Большое кровотечение: 0,4% против 2,4% (ОР, 0,16; 95% ДИ, 0,06-0,40) при отсутствии фатальных кровотечений;
🪦 НБКЗ кровотечение: 2,9% против 4,9% (ОР, 0,59; 95% ДИ, 0,40-0,86);
🪦 Рецидив ВТЭО: 1,1% против 1,0% (ОР, 1,08; 95% ДИ, 0,52-2,23) при отсутствии фатальных ТЭЛА;
🪦 Общая смертность: 0,1% против 0,3% (ОР, 0,25; 95% ДИ, 0,03-2,26).

В обсуждении авторы предполагают, что подобные различия в безопасности могут быть обусловлены режимом дозирования ривароксабана, т.к. основные расхождения по кривым кровотечений наблюдались в первые три недели применения стартовой дозы 15 мг 2 раза в сутки, а также более низкой комплаентностью к апиксабану (65,7% против 75,1%), которая, однако, не оказала влияние на эффективность терапии. Также авторы подчёркивают, что мощность исследования не была рассчитана для оценки различий по рецидиву ВТЭО, поэтому могла оказаться недостаточной для их выявления.

Таким образом, исследование COBRA достоверно (ли?) подтверждает повышенную безопасность апиксабана при лечении ВТЭО в течение 3 мес., но не может гарантировать эквивалентную эффективность терапии. Но и на этот счёт у нас есть определенный скепсис, который требует отдельного поста. А пока давайте обсудим в чате, насколько полученные результаты соответствуют вашей практике.

И да, графики из статьи оформлены в нашей цветовой гамме 🥰