Школа Химиотерапевтов

Финальные результаты исследования SOFT/TEXT

15 лет, множество промежуточных анализов, однако вывод однозначен и очевиден - овариальная супрессия с ЭТ значимо улучшает показатели выживаемости у пременопаузальных пациенток с ранним HR+/HER2- раком молочной железы.

В Annals Oncology опубликованы финальные данные знаменитых исследований. На канале по хештегу #рмж можно найти предыдущие публикации.

Коротко о результатах:

🔺в SOFT 15-ти летний BCFI составил:
78,6% для эксеместана + OFS
75,7% для тамоксифена + OFS
72,1% для тамоксифена

🔺в группе, получавших ХТ, ОВ в SOFT составила:
81,0% для эксеместана + OFS
77,1% для тамоксифена + OFS
76,8% для тамоксифена

🔺в группе пациенток до 35 лет 15-летняя ОВ составила:
82,5% для эксеместана + OFS
77,9% для тамоксифена + OFS
68,1% для тамоксифена

🔺в комбинированном анализе SOFT/TEXT эксеместан + OFS по сравнению с тамоксифеном + OFS продемонстрировал абсолютное преимущество выживаемости у молодых пациенток высокого риска.

И хотя для пациенток высокого риска сегодня постепенно наступает новая эпоха адъюванта с CDK4/6, 15-летние данные SOFT/TEXT демонстрируют фундаментальные вещи - пременопаузальные молодые пациентки высокого риска нуждаются в овариальной супрессии и это очень важный момент. Конечно сегодня мы уже располагаем гораздо большим арсеналом для эскалации адъювантной терапии на примере исследования NATALEE. Тем не менее это не делает результаты SOFT/TEXT менее значимыми. Наоборот 🔄 они помогают нам лучше понимать, для кого, насколько и ценой чего мы должны эту терапию эскалировать.

#исследования #рмж

Как всегда всё пригодится

ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ при раке простаты - это интересно, но необходимо ли нам это в рутинной практике?

К ПЭТ с ФДГ при раке простаты мы привыкли относиться довольно прохладно. И это понятно - большинство аденокарцином простаты характеризуются относительно невысоким гликолитическим метаболизмом. На этом фоне ПЭТ с ПСМА является более естественным методом молекулярной визуализации РПЖ. Однако, есть нюанс, чем больше мы используем ПЭТ с ПСМА, тем очевиднее становится другая сторона проблемы, а именно то, что РПЖ биологически неоднороден, а экспрессия ПСМА далеко не всегда одинакова во всех опухолевых очагах у одного и того же пациента.

И вот здесь, про ПЭТ с ФДГ становится интересно 🧐 Думаю, что наверняка не просто так большинство для кейса выше выбрали ПЭТ с ФДГ… На pubmed есть приличное количество работ, которые посвящены дополнительной визуализации ПСМА-негативных очагов РПЖ с помощью ФДГ в разных клинических сценариях.

Например, здесь было проанализировано 14 исследований, в которых 901 пациент прошли ПЭТ с ПСМА и ФДГ. Авторы показали, что у части пациентов диагностируются ФДГ+/ПСМА- опухолевые очаги, которые совсем не накапливают ПСМА-лиганд, но при этом имеют выраженный гликолитический метаболизм. Особенно такая ситуация характерна для более агрессивного течения болезни (Глисон больше или равно 8 баллов, высокий ПСА). При этом при Глисон меньше 8 баллов, ФДГ существенной диагностической ценности не добавил.

Дальше возникает вопрос: почему вообще один очаг может иметь гиперфиксацию ПСМА, а другой, у этого же пациента, нет?

Вероятно, потому что здесь мы видим уже разные опухолевые клоны и разные фенотипы заболевания. Снижение экспрессии ПСМА описано при дедифференцировке опухоли, в том числе при нейроэндокринной трансформации. Кроме того, экспрессия ПСМА и интенсивность накопления РФП могут изменяться на фоне системной терапии. И одновременно более агрессивный, дедифференцированный фенотип опухоли может приобретать более выраженный гликолитический метаболизм. И вот тогда может возникать то самое расхождение: ПСМА мало или нет, ФДГ много.

В этой ретроспективной работе были проанализированы 56 пациентов с кастрационно-резистентным РПЖ, которым выполнили ПЭТ с двумя РФП. В целом, ПСМА здесь оказался закономерно эффективнее - положительные результаты были получены у 75% пациентов vs 51,6% при ФДГ. Однако, у 23,2% больных, был обнаружен как минимум 1 ПСМА-негативный/ФДГ-позитивный очаг.

Авторы проанализировали кому дополнительная ПЭТ с ФДГ может что-то дать. Собственно, как и в обзоре выше 👆, ФДГ+/ПСМА- чаще встречается у пациентов с Глисон больше или равно 8 и ПСА от 7,9. Если обнаруживались оба этих критерия, то ФДГ+ очаги были обнаружены у 61,5% пациентов.

Понятно, что это не инструкция к действию. Но все же…

NCCN в своих рекомендациях отдельно указывает на то, что рутинно ПЭТ с ФДГ при РПЖ не применяется. Однако в этих же рекомендациях NCCN пишет, что широкое применение ПЭТ с ПСМА выявило значительную биологическую гетерогенность опухолевых очагов, особенно при мКРРПЖ, и что эта гетерогенность может становиться видимой именно при сочетании ПСМА-ПЭТ и ФДГ-ПЭТ. В частности, описаны метастазы с несовпадающим фенотипом ПСМА-/ФДГ+, а их наличие, по имеющимся данным, может быть связано с менее благоприятными исходами.

При этом все равно - важно понимать, что ПЭТ с ФДГ не заменяет ПСМА и не должно становиться автоматическим вторым исследованием каждому пациенту.

#ракпредстательнойжелезы #исследования

Просто интересно 🧐

Пользуетесь или пользовались когда-нибудь этим ресурсом https://medj.rucml.ru/medj/ (пабмед по русски)?

8 консенсус ABC опубликован в журнале The Breast

Консенсус ABC посвящен диагностике и лечению метастатического рака молочной железы. В новой версии консенсуса обновлены алгоритмы лечения ER+, HER2+ и ТНРМЖ.

В диагностике консенсус рекомендует тестирование на ESR1 мутации, переоценку статуса HER2 в течение болезни, даже если его первоначальная экспрессия была нулевая, и отдельно консенсус рекомендует морфологам подробно описывать статус HER2 в заключении (HER2-0, низкий, положительный или ISH усиленный). HER2-0 статус при этом должен подразделяться на HER2-0 и сверхнизкий.

Для лечения симптомов менопаузы консенсус одобряет применение элинзанетанта 120 мг в день, несмотря на то что исследование OASIS-4 не включало пациентов с метастатическим раком молочной железы. Но есть нюанс: совместное применение с рибоциклибом 400 мг требует снижения дозы элинзанетанта до 60 мг/день, и его следует избегать при приеме рибоциклиба 600 мг (рибоциклиб в дозе 400 мг является умеренным, а при 600 мг является сильным ингибитором CYP3A4). Совместное применение с алпелисибом и инаволисибом требует осторожности и возможного снижения дозы элинзанетанта на основе данных in vitro. Следует избегать одновременного применения с тукатинибом, сильным ингибитором CYP3A4.

Полный текст по ссылке 🔗 https://www.thebreastonline.com/article/S0960-9776(26)00231-6/fulltext

#рмж #исследования #лечение

Новые значения ферритина для диагностики дефицита железа

Американское общество гематологов обновило свои рекомендации по диагностике дефицита железа, установив новые стандарты его оценки по уровню сывороточного ферритина.

Эксперты считают, что большое количество людей на самом деле не додиагностированы по этой проблеме. Цитата из пресс-релиза: «Многие пациенты живут с такими симптомами, как усталость, слабость, головокружение или трудности с концентрацией внимания в течение нескольких месяцев или даже лет, прежде чем дефицит железа будет признан. Эти рекомендации являются важным шагом на пути к устранению этого разрыва, помогая врачам диагностировать дефицит железа раньше и точнее, чтобы больше пациентов могли получить необходимую им помощь».

Новые пороги ферритина в сыворотке крови для диагностики дефицита железа следующие:

🔺Дети в возрасте от 9 месяцев до 4 лет: 20 нг/мл или ниже

🔺Взрослые, а также менструирующие или беременные: 30 нг/мл или ниже

🔺Группы высокого риска, включая людей с обильным менструальным кровотечением и беременных людей с анемией: 50 нг/мл или ниже

🔺Взрослые с воспалением, в том числе с раком, воспалительным заболеванием кишечника или инфекционным заболеванием: ферритин сыворотки ниже 100 нг/мл или насыщение трансферрина (транспортный белок железа, TSAT) менее 20%.

По последнему пункту для онко пациентов согласно нашим КР: критерий ферритина менее 100 и TSAT менее 20% является признаком абсолютного дефицита железа, что согласуется с критерием ASH, а ферритин >100 и TSAT менее 20% - функциональный дефицит железа.

На канале, кстати, есть много полезных алгоритмов для диагностики анемии, переходите по ссылкам 👇🏼

Назначать или не назначать железо при анемии (алгоритм диагностики анемии)

Ещё один алгоритм диагностики анемии

Упрощенная схема диф диагностики анемии

Обзор JAMA на дефицит железа

#анемия #исследования #лечение

Продолжая историю этого кейса, учитывая, что большинство выбрали тактику верификации очагов, будет следующий вопрос с опросом ниже ⬇️

По КТ ОГК очаги небольших размеров, только 2 очага имеют размеры 10-13 мм. Какой вариант диагностики этих очагов вы бы выбрали…

цоДНК при саркоме Юинга может изменить привычную оценку риска?

В JCO опубликована интересная работа детской онкологической группы, в рамках которой проспективно изучили возможность оценки риска рецидива у пациентов с саркомой Юинга с помощью цоДНК.

Если коротко, то в исследование включили 2 когорты пациентов: из исследования LEOPARD - это пациенты с локализованной СЮ (n=140) и из исследования AEWS1221 - пациенты с метастатической СЮ (n=255).

цоДНК определяли до начала лечения, и только у части последовательно во время лечения. Кроме того, с помощью полногеномного секвенирования в исследовании определяли характерные для опухоли слияния и мутации: EWSR1, FIS:ERG, STAG2 и TP53.

Заранее определенные пороги цоДНК при локализованной СЮ составили - 0,5%, при метастатической - 5%.

Результаты получились следующими:

🔺на старте лечения медианная доля цоДНК для локализованной СЮ - 3%, для метастатической - 26,6%;

🔺более высокая цоДНК была связана с большими опухолями, поражением костей таза, неопределенными легочными узелками;

🔺при локализованной СЮ - при значении цоДНК > или равно 0,5% 2х летняя EFS составила 79% vs 91% при <0,5%, HR 2,36

🔺при метастатической СЮ - 2х летняя EFS составила при > или равно 5% - 38% vs 71% при <5%, ОВ - 70% vs 88%.

К сожалению, только для небольшой группы пациентов авторы смогли оценить влияния динамики цоДНК во время лечения на выживаемость. Тем не менее, они обнаружили более худшую выживаемость среди пациентов, где цоДНК оставался больше определенных пороговых значений.

Геномное секвенирование для пациентов с СЮ также показал значимое ухудшение выживаемости при выявлении в цоДНК мутаций STAG2 и особенно TP53.

Объединив, полученные данные, авторы выделили внутри локализованной и метастатической СЮ несколько групп риска:

🔺лок СЮ: низкий риск - опухоль <8 см + цоДНК <0,5% + дикий тип STAG2 и TP53. Здесь 2х летняя EFS составила 100% 🔥; промежуточный риск - все остальные пациенты.

🔺мет СЮ: только легочные метастазы + цоДНК <5% + дикий тип STAG2 и TP53. Здесь 2х летняя EFS составила 83%; высокий риск - добавляется любой дополнительный неблагоприятный фактор. Здесь 2х летняя EFS составляет всего 40%.

Несмотря на то, что авторы выделили данные группы, они признают, что их необходимо валидировать в рамках дополнительных проспективный исследований. Но что интересно в этой работе… так это возможность посмотреть на саркому Юинга под другим углом, возможно стратификация риска с помощью цоДНК, как-то действительно может в будущем повлиять на выбор тактики лечения у пациентов… где-то может быть выбор за менее интенсивным и токсичным лечением, а где-то наоборот 🔄 Но это лишь предположение…

Полный тест по ссылке 🔗 выше ⬆️

#саркома #исследования #лечение

Первый ADC был одобрен в 2000 году

Этим ADC стал препарат гемтузумаб озогамицин (Милотарг) - применяемый для лечения острого миелоидного лейкоза.

Затем только в 2011 году был одобрен брентуксимаб ведотин для лимфом, а в 2013 году появился трастузумаб эмтанзин для рака молочной железы.

В настоящее время одобрено 19 ADC для лечения онкогематологии и солидных опухолей. И это ещё не придел… ведь ADC сегодня являются практически препаратами «три в одном», препаратами многофункциональными и высокоэффективными.

В CELL опубликован классный обзор на ADC. Советую почитать.

#исследования #лечение

Институт онкологии Медскан Hadassah проводит набор пациентов в клинические исследования.

В рамках исследований все пациенты получают терапию согласно протоколу лечения под наблюдением команды опытных специалистов.

Участие полностью бесплатное: необходимые обследования и лечение проводятся за счёт программы клинического исследования.

Если вы хотите принять участие в клиническом исследовании или у вас есть вопросы, оставьте заявку по ссылке.

Допустим к вам приходит пациент и вы разбираете вот такой кейс:

РПЭ с ТЛАЭ 2 года назад
T2N0M0
Глисон 8 баллов
ПСА до операции <10

По рентгену грудной полости пол года назад были описаны впервые неясные очаги в легких. КТ не проводилось.

За последние 4 месяца рост ПСА >1.
ПЭТ-КТ с ПСМА: ложе и тазовые л/у негативные, один позитивный очаг в ребре, в обоих легких множественные очаги ПСМА-негативные (по КТ подозрительны на метастазы).

Пациенту уже сказали - колоть АГРГ и не переживать. Но… он пришел к вам. Опрос 📋 будет ниже 👇🏼

Эпоха бипаратопических биспецификов

У нас толком еще эпоха трастузумаба дерукстекана не началась (в отличие от запада), как в HER2-позитивном раке молочной железы (и не только в нём) появляются новые уникальные и сильные разработки.

Анбенитамаб - это бипаратопическое биспецифическое МКА, разработанное для терапии ERRB2+ (HER2+) опухолей. Препарат представляет собой новое поколение анти-HER2 терапии, которое объединяет свойства 2х стандартных антител (трастузумаба и пертузумаба) в одной молекуле. Китайская разработка.

Его уникальность заключается в том, что он одновременно распознает и блокирует два разных, неперекрывающихся участка (эпитопа) одного и того же рецептора ERBB2 (HER2). Домен II (мишень пертузумаба) - блокирует способность рецептора соединяться с другими белками семейства EGFR (димеризация), что останавливает деление клетки. Домен IV (мишень трастузумаба) - подавляет базовую активность рецептора и запускает его разрушение внутри клетки. Помимо прямой блокировки сигнальных путей опухоли, оптимизированный Fc-фрагмент анбенитамаба мощно активирует иммунную систему пациента, вызывая антителозависимую клеточно-опосредованную цитотоксичность - иммунные клетки целенаправленно находят и уничтожают клетки рака.

В JAMA опубликовано исследование III фазы Neo-Healer/BCTOP-H-N01, в рамках которого исследуется эффективность 6 циклов анбенитамаба в комбинации с связанным с альбумином доцетаксела (HB1801) +/- карбоплатином против 6 циклов стандартного неоадъювантного режима THP/TCHP для пациентов с ранним ERRB2+(HER2+) раком молочной железы. В качестве первичной конечной точки оценивается частота полных патологических ответов (tpCR). Всего в исследование включили 521 пациента, рандомизация 1:1.

В результате режим с анбенитамабом превзошел по эффективности "золотой" стандарт терапии, значительно увеличив частоту достижения полных патоморфологических ответов - до 62.4% без карбоплатина и до 66,7% с карбоплатином в экспериментальной группе, по сравнению с 51.2% без карбоплатина и 54,5% с карбоплатином в группе контроля. Данные по ВБП и ОВ еще не известны. В отличие от DESTINY-Breast11 - в этом исследовании не использовались антрациклины в обоих группах. В DESTINY в группе контроля использовался стандарт с 4 циклами ddAC. При этом частота pCR в DESTINY достигла 67,3%, что почти равнозначно, полученным результатам с карбоплатином в группе с анбенитамабом.

Исследователи предполагают, что последовательное применение TDxD, а затем анбенитамаба в неоадъюванте, может ещё сильнее улучшить полученные результаты.

Кроме РМЖ, анбенитамаб продемонстрировал свою эффективность во второй линии терапии у пациентов с HER2+ раком желудка, после прогрессирования на трастузумабе. Эффективность оценивалась в исследовании III фазы KC-WISE. В результате анбенитамиб улучшил ВБП (медиана 7,1 месяца, 95% (ДИ) 5,5–10,3 месяца против 2,7 месяца, 95% ДИ 1,5–3,0 месяца; ОР 0,25, 95% ДИ 0,17-0,39, P < 0,000) и ОВ (медиана 19,6 месяцев, 95% ДИ от 15,0 месяцев до NE против 11,5 месяцев, 95% ДИ 6,5-14,4 месяцев; ОР 0,29, 95% ДИ 0,17-0,50, р < 0,0001) по сравнению с одной только химиотерапией.

В Китае препарат уже получил статус прорывной терапии для этого показания.

#исследования #рмж #ракжелудка

Кроме онко статей - я читаю и художественную литературу

И хочу поделиться достаточно известной книгой, которую прочитала только сейчас. Многие, наверняка, о ней знают… Тем не менее.

«Цветы для Элджернона» - книга, которая вызывает смешанные чувства. И радость, и сочувствие, и жалость, и возмущение, и тревогу и безусловно грусть. Если бы эта история была реальной, то можно было бы провести параллель с годами открытия фенилкетонурии, как наследственной патологии, началом её массового неонатальнтого скрининга и внедрением диеты, как основного её лечения. Тогда бы это объяснило и непонимание родителей почему их ребенок такой, и бессилие врачей и многое другое. Но тем не менее, суть книги 📚 в другом… общество по-прежнему жестоко по отношению к тем, кто слабее; горе от ума - актуально в любое время; успешность и гениальность не гарантирует любовь окружающих. Эта трогательная история действительно достойна внимания… прочитайте, если ещё не читали.

Фильм «Чарли» 1968 года, кстати, не раскрывает всей сути истории. В РАМТ идет спектакль по этой книге, планирую сходить.

Делитесь, дорогие коллеги, своими любимыми книгами в комментариях 👇🏼 Посмотрим, что читают онкологи 🩵

#book #элджернон

FDA одобрил камизестрант в комбинации с CDK4/6 для лечения HR+/HER2- ESR1 mut+ РМЖ

4 сентября FDA, который ранее сомневался в результатах исследования SERENA-6 (писала об этом здесь), представил ускоренное одобрение камизестранта в комбинации CDK4/6, на основании исследования III фазы SERENA-6.

SERENA-6, рандомизированное, двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование для оценки перехода на камизестрант в сочетании с CDK4/6 при выявлении ESR1 мутации в цоДНК по сравнению с продолжением ИА в сочетании с CDK4/6 у пациентов с HR+ HER2 метастатическим раком молочной железы.

В общей сложности 315 пациентов были рандомизированы (1:1) для получения либо камизестранта один раз в день в сочетании с CDK4/6, либо ИА перорально один раз в день в сочетании с CDK4/6.

В качестве первичной конечной точки оценивалась ВБП, вторичной - ОВ. В результате мВБП в исследовании SERENA-6 составила 16 месяцев в группе камизестранта vs 9,2 месяцев в группе ИА/CDK4/6, HR 0,44.

Собственно одобрение камизестранта это историческое событие - ведь это первое одобрение в люминальном РМЖ, где назначение препарата зависит от цоДНК и связано с выявлением мутации резистентности 🔥

Камизестрант получил обозначение прорывной терапии. А также торговое название - Etcamah. В сети уже расходится мнение, что название немного странное 😅

#fdaодобряетамы

Атлас клеток человека: Tabula Sapiens 2.0

В сети опубликован крутейший транскриптомный атлас клеток человека 🧍 Кому интересно - забирайте 🌿

https://www.cell.com/cell/fulltext/S0092-8674(26)00937-2?rss=yes&utm_source=dlvr.it&utm_medium=twitter

#гайды

Риск-редуцирующие операции при BRCA1/2: кто и как должен принимать решение?

В продолжении предыдущей публикации обсудим важный момент, связанный с тем как вообще должно приниматься решение о риск-редуцирующей операции. Кажется, что всё достаточно просто. Нашли мутацию - удалили молочные железы и яичники. Но нет. В реальной клинической практике все несколько сложнее. С одной стороны, и сама пациентка может отказаться от таких вмешательств (редко, но бывает), с другой стороны не доработанный в регионе или внутри организации четкий маршрут пациента и вообще понимание "а что делать в такой ситуации? куда направлять?" (как собственно и произошло в кейсе).

Наличие патогенного варианта BRCA1 или BRCA2 действительно существенно увеличивает риск новых опухолей. По разным литературным данным, к 80 годам риск рака яичников составляет от 44% до 49% при мутации BRCA1 и от 17% до 21% - при мутации BRCA2. Риск развития рака контралатеральной молочной железы у пациенток с уже перенесенным РМЖ - составляет примерно 40% при мутации BRCA1 и 26% при мутации BRCA2. Поэтому, если перед нами пациентка с патогенным вариантом BRCA1/2, то необходимо обсуждать риски развития вторых опухолей и варианты снижения этих рисков.

Говоря о вариантах снижения рисков, безусловно, речь идет о риск-редуцирующей операции. По этому случаю в КР Минздрава России по РМЖ прямо указано следующее:

"Рекомендуется у пациентов с РМЖ с целью профилактики развития рака контралатеральной молочной железы и рака яичников при выявлении с помощью ПЦР клинически значимых патогенных мутаций BRCA1 и BRCA2 обсуждение рисков развития вторых опухолей и возможности выполнения профилактических и скрининговых мероприятий:
1. тщательный динамический контроль;
2. хирургическая профилактика (профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией и профилактическая тубовариэктомия).

Комментарии: решение вопроса о выполнении профилактической мастэктомии и тубовариэктомии должно осуществляться на консилиуме с участием врача медицинского генетика, врача-хируга/пластического хирурга, врача онколога и медицинского психолога; проведение процедур хирургической профилактики наследственного РМЖ и яичников должно осуществляться в специализированном онкологическом учреждении, имеющего опыт проведения подобных вмешательств. При отказе пациентки от реконструкции после консультации медицинского психолога возможно провдение простой мастэктомии."

Конечно, принять решение единолично онколог в части риск-редуцирующей операции не может. В составе консилиума каждому специалисту по этому вопросу определена своя зона ответственности. Не уверена, конечно, что большинство мед организаций имеют в своих штатах генетиков и пластических хирургов, но большая часть специалистов, которые могут и должны принимать участие в таких консилиумах, есть. Объем операции - сальпингоовариэктомия (удаление яичников и маточных труб) - тоже выбран не просто так. Значительная часть BRCA-ассоциированых серозных карцином, вероятно, имеет трубное происхождение.

Возвращаясь к кейсу выше, хочу отметить, что если онколог после выявления BRCA мутации обсуждает с пациенткой риск-редуцирующую сальпингоовариэктомию, а пациентка соглашается, это еще совсем не означает, что операция должна быть выполнена по просьбе онколога в любом гинекологическом отделении любой больницы (у гинекологов тоже есть свои КР). Но и ситуаций того, что пациентка приходит в другую МО, где ей говорят "нет показаний" - в этом случае тоже быть не должно. Иначе смысла в профилактике вторых опухолей нет никакого.

Если решение требует консилиума, то консилиум должен состояться. Не забываем, что любая тактика лечения онкологического пациента, согласно Порядка №116н, формируется консилиумом врачей. Значит онколог, дающий такие рекомендации, должен его инициировать. Если выполнение операции планируется в другой МО, особенно когда мы говорим про общую лечебную сеть, то значит должна быть налажена маршрутизация таких пациентов и всем участникам процесса понятны показания к этой операции, решены вопросы с возмещением за эти операции в рамках ОМС, ну и т.д. Потому что в конечном итоге риск-редуцирующие операции - помимо того, что это ценное и правильное клиническое решение, это еще и правильно выстроенный маршрут пациента.