ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ при раке простаты - это интересно, но необходимо ли нам это в рутинной практике?

К ПЭТ с ФДГ при раке простаты мы привыкли относиться довольно прохладно. И это понятно - большинство аденокарцином простаты характеризуются относительно невысоким гликолитическим метаболизмом. На этом фоне ПЭТ с ПСМА является более естественным методом молекулярной визуализации РПЖ. Однако, есть нюанс, чем больше мы используем ПЭТ с ПСМА, тем очевиднее становится другая сторона проблемы, а именно то, что РПЖ биологически неоднороден, а экспрессия ПСМА далеко не всегда одинакова во всех опухолевых очагах у одного и того же пациента.

И вот здесь, про ПЭТ с ФДГ становится интересно 🧐 Думаю, что наверняка не просто так большинство для кейса выше выбрали ПЭТ с ФДГ… На pubmed есть приличное количество работ, которые посвящены дополнительной визуализации ПСМА-негативных очагов РПЖ с помощью ФДГ в разных клинических сценариях.

Например, здесь было проанализировано 14 исследований, в которых 901 пациент прошли ПЭТ с ПСМА и ФДГ. Авторы показали, что у части пациентов диагностируются ФДГ+/ПСМА- опухолевые очаги, которые совсем не накапливают ПСМА-лиганд, но при этом имеют выраженный гликолитический метаболизм. Особенно такая ситуация характерна для более агрессивного течения болезни (Глисон больше или равно 8 баллов, высокий ПСА). При этом при Глисон меньше 8 баллов, ФДГ существенной диагностической ценности не добавил.

Дальше возникает вопрос: почему вообще один очаг может иметь гиперфиксацию ПСМА, а другой, у этого же пациента, нет?

Вероятно, потому что здесь мы видим уже разные опухолевые клоны и разные фенотипы заболевания. Снижение экспрессии ПСМА описано при дедифференцировке опухоли, в том числе при нейроэндокринной трансформации. Кроме того, экспрессия ПСМА и интенсивность накопления РФП могут изменяться на фоне системной терапии. И одновременно более агрессивный, дедифференцированный фенотип опухоли может приобретать более выраженный гликолитический метаболизм. И вот тогда может возникать то самое расхождение: ПСМА мало или нет, ФДГ много.

В этой ретроспективной работе были проанализированы 56 пациентов с кастрационно-резистентным РПЖ, которым выполнили ПЭТ с двумя РФП. В целом, ПСМА здесь оказался закономерно эффективнее - положительные результаты были получены у 75% пациентов vs 51,6% при ФДГ. Однако, у 23,2% больных, был обнаружен как минимум 1 ПСМА-негативный/ФДГ-позитивный очаг.

Авторы проанализировали кому дополнительная ПЭТ с ФДГ может что-то дать. Собственно, как и в обзоре выше 👆, ФДГ+/ПСМА- чаще встречается у пациентов с Глисон больше или равно 8 и ПСА от 7,9. Если обнаруживались оба этих критерия, то ФДГ+ очаги были обнаружены у 61,5% пациентов.

Понятно, что это не инструкция к действию. Но все же…

NCCN в своих рекомендациях отдельно указывает на то, что рутинно ПЭТ с ФДГ при РПЖ не применяется. Однако в этих же рекомендациях NCCN пишет, что широкое применение ПЭТ с ПСМА выявило значительную биологическую гетерогенность опухолевых очагов, особенно при мКРРПЖ, и что эта гетерогенность может становиться видимой именно при сочетании ПСМА-ПЭТ и ФДГ-ПЭТ. В частности, описаны метастазы с несовпадающим фенотипом ПСМА-/ФДГ+, а их наличие, по имеющимся данным, может быть связано с менее благоприятными исходами.

При этом все равно - важно понимать, что ПЭТ с ФДГ не заменяет ПСМА и не должно становиться автоматическим вторым исследованием каждому пациенту.

#ракпредстательнойжелезы #исследования