Записки доктора Кирсановой

Разберу тут:

Разбор данного клинического случая с позиций современной медицины позволяет увидеть классическую картину тяжелого системного поражения организма загадочной болезнью)))

Надо сказать, я удалила из анамнеза одно дополнение.

После осмотра пациента, так как на теле были следы язв (о них написано), профессор Захарьин кое что уточнил, и оказалось, что "На 25 году (февраль 1870 г.) post coitum была ulcera penis, balanitis и bubo. Чрезъ 2½ мѣсяца все зажило при мѣстномъ лѣченіи. Въ ноябрѣ того же года — papulae, condylomata circa anum, а позднѣе серпигинозныя язвы по тѣлу. Послѣ 30 втираній ртутной мази и, за тѣмъ, 8 склянокъ іодистаго калія все прошло къ февралю 1871 г. "

Собственно, сам больной и забыл уже про этот казус. Но глаз и чутье опытного специалиста не проведешь. И все же, даже без этого уточнения, по другим описаниям, сомнений ни у кого не осталось

Сифилис

1. Сифилис легких (Висцеральный сифилис)

Описанные на вскрытии «узловатые уплотнения» и «широкие втянутые полосы соединительной ткани» — это типичные гуммы (гранулемы) и последующий гуммозный фиброз легкого.
В отличие от туберкулеза, сифилитическое поражение часто дает массивный фиброз (интерстициальную пневмонию), что и объясняет «глухой звук» при перкуссии при почти полном отсутствии мокроты и хрипов в начале наблюдения.

2. Сифилитический нефрит (Брайтова болезнь)

Описанные симптомы (массивная протеинурия, отеки/анасарка, цилиндры в моче, «уремические явления» перед смертью) указывают на терминальную стадию хронической болезни почек (ХБП) Скорее всего, имел место мембранозный нефрит (частое осложнение сифилиса) или амилоидоз почек (вследствие хронического инфекционного процесса).

3. Цирроз печени и портальная гипертензия

Асцит (водянка) и диспепсия при невозможности прощупать печень («глухой звук на меньшем протяжении» свидетельствует о сморщивании органа и говорит о циррозе печени в стадии декомпенсации (думаю, Чайлд Пью В). Причиной мог быть как алкоголь (токсический цирроз), так и сифилис (гепатит в третичном периоде).

4. Сочетанная патология: Сифилис + Туберкулез

Профессор Захарьин был прав, подозревая «смешанный процесс». Наличие полостей в верхушке правого легкого (бронхоэктазы) и «влажных звонких хрипов» часто указывает на вторичный туберкулез легких. В XIX веке эти две болезни часто сопутствовали друг другу из-за общего снижения иммунитета.

5. Поражение гортани

«Полная афония» и язвы на голосовых связках — это либо сифилитический ларингит (гуммозный процесс), либо туберкулез гортани. Учитывая общую картину, первое более вероятно как проявление третичного периода.

6. Непосредственная причина смерти

Смерть наступила от рожистого воспаления (бактериальная инфекция Streptococcus pyogenes).

В доантибиотическую эпоху рожа у пациента с терминальной почечной недостаточностью и циррозом, а также глубоким истощением (кахексией), была фатальна. Организм просто не имел ресурсов для борьбы с сепсисом.

Мое резюме
Основное заболевание: Третичный сифилис (висцеральная форма) с поражением легких, гортани, костей и, вероятно, печени. Осложнения: Хроническая болезнь почек 5-й стадии (ТПН), вторичный амилоидоз внутренних органов (?), цирроз печени в стадии декомпенсации, анасарка. Сопутствующие заболевания: Хроническая алкогольная интоксикация. Очаговый туберкулез легких (?). Непосредственная причина смерти: Септическое состояние, вызванное рожистым воспалением на фоне резкого иммунодефицита и полиорганной недостаточности.

Ну и еще про один день в Питере.

Погружение в творчество Петра Кончаловского через призму выставки «Сад в цвету» и подкаста Ильи Дороченкова и Кирилла Головастикова позволяет по-новому взглянуть на ключевые работы русского авангарда.

Разбор начну с одного из самых выразительных полотен, портрета Георгия Якулова (1910).


Георгий Якулов, которого современники называли «неистовым армянином», был фигурой яркой, нервной и чрезвычайно артистичной. Его происхождение во многом определило и его облик, и его художественный язык. Родившийся в Тифлисе в семье адвоката Богдана Якулова, он принадлежал к армянской интеллигенции. Фамилия Якулов — русифицированная форма, восходящая к Якулян, от имени Акоп/Яков. Для тифлисской армянской среды начала XX века это было вполне типично. Учеба в Лазаревском институте восточных языков в Москве лишь укрепила его связь с восточной и кавказской культурой, из которой вырос его собственный, очень узнаваемый «восточный экспрессионизм».
Кончаловский прекрасно уловил эту энергетику. На полотне Якулов окружен оружием и тканями, и декоративная насыщенность здесь работает не как фон, а как продолжение самого характера модели. Перед нами не просто портрет, а образ темперамента: дерзкого, напряженного, экзальтированного.
При этом за эффектной внешностью скрывалась и тяжелая медицинская история. В 1905 году, во время Русско-японской войны, Якулов был тяжело ранен в ногу в сражении при Мукдене. Хроническое течение такой травмы позволяет предполагать посттравматический остеомиелит — длительный воспалительно-некротический процесс в кости. Именно он мог стать фактором, который со временем привел к вторичному системному амилоидозу AA-типа.
Это важно и для дифференциальной диагностики. Традиционно причиной его смерти в 1928 году в Ереване называют туберкулез легких. Однако некоторые детали портрета, прежде всего изменение формы ногтей по типу «часовых стекол» и возможные «барабанные палочки», заставляют помнить и о легочном амилоидозе. В таких случаях именно амилоидоз, развивающийся на фоне хронического остеомиелита, может объяснять длительное истощение организма и характерные внешние признаки болезни.
Если туберкулез воспринимается как более стремительное и разрушительное заболевание, то амилоидоз лучше объясняет многолетний, медленно нарастающий процесс, который Кончаловский, по сути, зафиксировал уже в 1910 году. Болезнь усиливалась на фоне колоссальных нагрузок, курения и богемного образа жизни. К концу жизни Якулов был сильно истощен: современники вспоминали его лихорадочный блеск глаз и почти прозрачную кожу. Его психоэмоциональный склад тоже играл свою роль - исключительная возбудимость, постоянное внутреннее напряжение и почти маниакальная работоспособность словно сжигали его изнутри.
Если сопоставить портрет с поздними фотографиями, особенно заметен контраст: от живого, блистательного человека с уже видимыми «медицинскими» маркерами болезни до резко изможденной фигуры. И все же до конца жизни Якулов сохранял активную связь с Арменией. В 1920-е годы он участвовал в культурном строительстве республики и умер 28 декабря 1928 года в Ереване, куда приехал по приглашению армянского правительства.

Так, давно не было диагноза по картине.

А за этот диагноз спасибо Научно-исследовательскому музею при Российской академии художеств, где идёт выставка «Телосложение. Законы конструкции. Рисование с оригиналов, гипсов, натуры».

На представленном изображении, которое напоминает анатомический эскиз, но, по-видимому, выполнено с античной статуи, можно заметить характерный признак, входящий в классическую триаду Пьера Робена.
В принципе, хорошо, что в Древней Греции никто не знал о трудностях интубации)

Синдром или последовательность Пьера Робена - это врождённое состояние, для которого характерны микрогнатия, глоссоптоз и, как правило, расщелина нёба. Если человек дожил с таким вариантом строения до взрослого возраста, основная клиническая проблема уже обычно не дыхательная, а анестезиологическая: синдром остаётся важным маркером «трудных дыхательных путей» и может резко осложнять интубацию.
Основное внимание здесь привлекает выраженная микрогнатия - состояние, при котором нижняя челюсть аномально мала и смещена назад относительно верхней челюсти. На левом наброске профиль лица демонстрирует значительное западание подбородка, то есть ретрогнатию.

При последовательности Пьера Робена маленькая нижняя челюсть приводит к тому, что языку не хватает места в ротовой полости, из-за чего он смещается назад, к глотке. Это явление называется глоссоптозом. Кроме того, у большинства детей с этой патологией наблюдается широкая П-образная или V-образная расщелина мягкого и твёрдого нёба. Её невозможно увидеть на внешнем профиле, но она остаётся одним из ключевых элементов диагноза. Если рассматривать это изображение как клинический пример, то совокупность внешних черт ( маленькая нижняя челюсть и специфическая форма губ ) даёт основания для диагностики последовательности Пьера Робена.

В реальной практике врачи также оценивают наличие сопутствующих аномалий глаз, ушей и других структур, чтобы отличить это состояние от других генетических синдромов, например синдрома Стиклера или синдрома Тричера Коллинза.

В музее истории медицины я нафотографировала старые манускрипты, диссертации, избранные лекции и очерки.
Поэтому выложу здесь как загадку разбор случая профессора Захарьина. Спасибо Яндексу и Алисе за распознавание ятей


Докторам, которым интересно погрузиться в атмосферу 150 летней давности в субботу вечером) Ваши варианты жду в комментариях



https://teletype.in/@pheonae/5Q1KNF4cLvQ

Пока в ТГ-канале Москва 24 https://t.me/infomoscow24/116477
обсуждается вандализм зумеров, обматывающих бинтами памятники на Большой Пироговской, имею сказать, что миллениалы тоже не отличались добродетелью и тоже посягали на облик памятников, а поколения X, беби бумеры и те, что были до них, и вовсе довольно творчески самовыражались.

Эта традиция считается одной из самых «молодых», но при этом и самых живучих среди выпускников Сеченовского университета. Согласно свидетельствам выпускников разных лет, массовое обматывание памятников Сеченову, Пирогову и Снегирёву бинтами началось в середине 1990-х годов.

В советское время и до начала 90-х более распространёнными были другие ритуалы, например, распитие шампанского из анатомических чаш. Однако именно в середине 90-х, на волне студенческого драйва того времени, появился обычай «лечить» памятники, превращая их в подобие мумий.

К моему выпуску в 2004 году традиция уже окончательно заматерела и стала обязательным атрибутом праздника. Тогда это воспринималось не как вандализм, а как профессиональный юмор: бинт, как главный рабочий материал врача, символизировал завершение обучения и готовность «лечить всё, что видишь».

Интересно, что со временем масштаб акции только рос. Если в 90-е это были пара рулонов бинта, то к середине 2000-х памятники упаковывали практически целиком. Сегодняшние обсуждения в контексте «вандализма» мне непонятны: как вообще то, что десятилетиями оставалось доброй и весёлой традицией, можно назвать этим термином? Ну и вообще, что же памятнику будет, кто ж памятник посадит.

Анатомические чаши, кстати, — это специальная медицинская посуда из нержавеющей стали или эмалированного металла, которую используют в анатомичках и прозекторских.
В учебном процессе и медицинской практике они имеют вполне приземлённое назначение: в них складывают органы при вскрытии или препарировании, хранят препараты в формалине или держат инструменты. Они имеют характерную почкообразную или глубокую овальную форму.

Студенческая легенда о распитии из таких чаш с начала XX века связана с профессиональным цинизмом и своеобразным обрядом посвящения: считалось, что так будущий врач окончательно побеждает брезгливость.

Это была демонстрация принадлежности к закрытому сообществу тех, кто «не боится анатомички».

Конечно, для праздника использовали новые, стерильные чаши, а не взятые с кафедры анатомии, но сам факт использования «инвентаря с таким бэкграундом» придавал моменту особый медицинский колорит.

По сути, раньше выпускники нон-стоп фотографировались с трупами, что тоже с современной точки зрения может казаться кощунством, но по факту это такой же элемент медико-студенческого фольклора, как и использование медицинских халатов не по назначению, новогодние ёлки из резиновых перчаток, рыбки из капельниц или те самые бинты на памятниках. Да, мы еще Пирогову рюмочку 🍷 поставили в железную руку)

Ну и я говорила, что в Питере попала на выпуск их первого меда. Так трогательно было, что аж прослезилась.

Да. Если обратить внимание, то в зачётке после 2-го курса отметок нет.

Скорее всего, девушку отчислили за неуплату.

В начале XX века высшее образование в Российской империи, включая медицинское, практически повсеместно было платным. В Московском университете, где находился основной медицинский факультет для мужчин, плата за обучение также существовала. В тот период, в конце XIX — начале XX века, она составляла в среднем около 50 рублей в год, что было в два раза ниже стоимости обучения в Женском медицинском институте Санкт-Петербурга, где плата составляла 100 рублей за обучение и 300 рублей за общежитие.
Можно подумать, ну какая дискриминация, ведь существовали системы освобождения от платы для беднейших студентов и стипендии, но основная масса учащихся была обязана вносить средства в университетскую кассу дважды в год, по полугодиям. За просрочку следовало отчисление.

Дискриминация на этом этапе проявлялась довольно отчётливо и выражалась в нескольких ключевых аспектах.
Во-первых, государственное финансирование женского медицинского образования было значительно скуднее, чем мужского. Если мужские университеты содержались в основном за счёт казны, то Санкт-Петербургский Женский медицинский институт и различные Высшие женские курсы во многом существовали за счёт частных пожертвований, меценатов и платы за обучение. Из-за этого количество бюджетных или льготных мест для женщин было сильно ограничено.
Во-вторых, существовала разница в источниках стипендий. Мужчины-студенты могли претендовать на широкую сеть государственных и министерских стипендий. У женщин же стипендиальный фонд чаще всего формировался общественными организациями, земствами или частными лицами. Женщинам приходилось чаще доказывать свою «исключительную бедность» или брать на себя обязательство отработать определённое количество лет в сельской местности после выпуска.
В-третьих, до начала XX века сохранялась юридическая дискриминация. Долгое время выпускницы медицинских курсов получали звание не «лекаря» (как мужчины), а лишь «женщины-врача», что ограничивало их в карьерном продвижении на государственной службе и в получении чинов. Только к 1911–1912 годам права женщин-врачей в России были практически полностью уравнены с мужскими, включая доступ к защите диссертаций и учёным степеням.

Про скотоврачебное искусство:)

Когда старая зачётка рассказывает о медицине конца XIX века больше, чем длинные мемуары (снова спасибо музею истории медицины Первого мединститута Санкт -Петербурга ).

Представляете, можно буквально заглянуть в то, чему учили врачей 150 лет назад, и сравнить это с современным медицинским образованием. В таком списке дисциплин сразу видно, насколько широким и практичным было обучение: рядом с анатомией, физиологией и хирургией встречаются предметы, которые сегодня кажутся неожиданными.
Меня особенно зацепила эпизоотология. Сначала слово показалось совсем загадочным — я пыталась соотнести его с эпизиотомией (разрезом промежности в родах), но ничего не сходилось. Потом пошла гуглить. Оказалось, что эпизоотология — по сути аналог эпидемиологии, только для животных: это наука о распространении заразных болезней среди них и о мерах борьбы с ними.
Само присутствие такого предмета в медицинском учебном плане показывает, насколько тесно в ту эпоху были связаны медицина человека, ветеринария и санитарная практика. Для врача конца XIX века болезнь не была изолированным явлением, ограниченным только телом пациента: она понималась как часть более широкой среды, где здоровье людей, животных и хозяйства находилось в постоянной взаимосвязи.
В то время медицинское образование было тесно связано с ветеринарией по нескольким важным причинам.
Во‑первых, врачи того времени прекрасно понимали связь между болезнями животных и человека (сибирская язва, бешенство, сап, туберкулёз). Чтобы эффективно бороться с эпидемиями среди людей, врач должен был понимать механизмы распространения болезней среди животных.
Во‑вторых, большинство выпускников университета отправлялись работать земскими врачами. В деревнях врач часто оказывался единственным образованным специалистом и был вынужден помогать в том числе с лечением скота или организацией карантинов для животных, чтобы спасти жизни людей.
Нашла занятное про свою alma mater. В Московском университете долгое время существовала «Кафедра скотоврачебного искусства» (позже — кафедра эпизоотологии). Она входила именно в состав медицинского факультета (уже после медицинский факультет стал Первым медицинским институтом им И. М. Сеченова). Лишь позже, уже в XX веке, классическое медицинское и ветеринарное образование были окончательно разделены.

Так что наличие эпизоотологии в зачётке конца XIX века — это абсолютно стандартная и логичная практика для врача того времени.

Перед вами классическая щелевая лампа компании Carl Zeiss, созданная примерно в 1920-х — 1930-х годах. Это был настоящий прорыв в медицине того времени, позволивший врачам перейти от простого осмотра глаза к детальной биомикроскопии.

Зачем она была нужна офтальмологу? Этот прибор — по сути, комбинация мощного микроскопа и специального источника света. Офтальмолог использовал её для детального изучения «переднего отрезка» глаза: роговицы, радужки и хрусталика. Главная «магия» заключалась в создании узкого светового луча (щели). Этот луч проходил сквозь прозрачные ткани глаза, создавая их оптический срез. Это позволяло врачу видеть глаз не плоским, а в объеме, точно определяя глубину залегания повреждений, инородных тел или очагов воспаления.

Зачем здесь столько трубок и окуляров? Специфический вид прибора (напоминающий гидру с множеством голов) объясняется особенностями оптики тех лет:

Бинокулярная система: Длинные окуляры, направленные на врача, позволяли смотреть обоими глазами сразу, что давало стереоскопическое (объемное) изображение.

Разделение функций: В этой конструкции отдельно вынесен осветительный тубус (с лампой и щелью) и отдельно — наблюдательный микроскоп. Они могут вращаться независимо друг от друга вокруг общей оси, чтобы врач мог менять угол освещения.

Сменное увеличение: Поскольку механизмов плавного зума тогда не существовало, дополнительные трубки и насадки использовались для быстрой смены кратности увеличения или изменения поля зрения.

Ну вы поняли. Перед нами шедевр точной механики 100 летней давности начала, который заложил основы современной диагностики зрения. Именно благодаря таким приборам врачи научились эффективно диагностировать глаукому, катаракту и мелкие травмы роговицы.
И опять же, кольцо Кайзера — Флейшера)

Эхо войны...

Тяжёлые исторические периоды, связанные с массовыми травмами, действительно ускоряли развитие пластической и реконструктивной хирургии. Врачи были вынуждены искать более эффективные способы восстановления тканей, разрабатывать поэтапные операции, совершенствовать методы лоскутной пластики и добиваться не только хорошего внешнего результата, но и восстановления функций. При этом важно помнить, что это развитие стало ответом медицины на человеческие страдания, в том числе эстетические.

Именно в этом историческом контексте особенно ценны материалы, связанные с доктором Балоном, чьё наследие хранится в Музее истории медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова. Его альбом, посвящённый диссертации “Ринопластика стебельчатым лоскутом”, отражает важный этап в развитии отечественной реконструктивной хирургии. На страницах альбома представлены фотодокументация пациентов, поэтапные результаты операций и тщательно зафиксированная динамика восстановления, что было принципиально важно для хирургической науки того времени.

Работы Балона показывают, что пластическая хирургия развивалась не только как область, связанная с восстановлением внешности, но прежде всего как раздел медицины, возвращающий человеку дыхание, защиту тканей, возможность нормальной жизни и социальную адаптацию.

Лев Рафаилович Балон был выдающимся советским хирургом-онкологом, чья деятельность была неразрывно связана с Ленинградским онкологическим институтом. Его работа пришлась на период активного развития реконструктивной хирургии в середине XX века, когда врачи учились восстанавливать лица пациентов после тяжелых ранений или радикального удаления опухолей. Он работал в то время, когда антибиотики и современные методы анестезии только входили в широкую практику, поэтому успех многоэтапных операций, которые мы видим на этих снимках, зависел исключительно от ювелирной техники хирурга и его понимания анатомии кровоснабжения.

Основным историческим вкладом Балона стало развитие и внедрение сложных методов пластики с использованием так называемого филатовского стебля. Этот метод изначально был предложен офтальмологом Владимиром Филатовым, но Лев Рафаилович адаптировал его для обширных онкологических операций на голове и шее. Его диссертация и последующие работы стали фундаментальными пособиями для нескольких поколений хирургов, так как он детально описал технику формирования и перемещения тканей, которая минимизировала риск некроза.