Записки доктора Кирсановой

Ответ и немного истории. Я специально обрезала картину, чтобы не ввести сразу всех в заблуждение. Все-таки, это не гинеколог.

https://teletype.in/@pheonae/tlmkVHvOamX

Давно загадок не было )
Как думаете, какая специальность у доктора?

Я давно интересуюсь химерами и ксенотрансплантацией
и обещала время от времени возвращаться к этой теме. А ещё я интересуюсь преэклампсией, осложнением исключительно человеческой беременности. Сразу оговорюсь: сначала я хотела сделать отдельную навигацию по ТГ каналу со ссылками, но теперь мне кажется, что в этом нет смысла — ведь в канале есть поиск.

Так вот, изучая CRISPR и инактивацию свиных ретровирусов, встроенных в геном, я внезапно ушла совсем в другую сторону.

Сначала о том, что это вообще за вирусы.

Ретровирусы умеют превращать свою РНК в ДНК и встраивать её в геном заражённой клетки. Если заражена обычная клетка тела, эта история заканчивается вместе с организмом. Но если вирус добирается до клетки зародышевой линии, его ДНК может передаться потомству вместе с остальными генами. Через миллионы лет вирус ломается, утрачивает способность заражать, но его фрагменты остаются в геноме вида.

Именно такие PERV, свиные эндогенные ретровирусы, и беспокоят специалистов по ксенотрансплантации. От них нельзя избавиться с помощью карантина: они записаны в ДНК донорской свиньи. Поэтому учёные используют CRISPR, чтобы одновременно инактивировать множество встроенных вирусных копий.

И тут я решила посмотреть: есть ли что-то подобное у человека?

Есть. Ещё как.

Около 8% человеческого генома имеет ретровирусное происхождение. Большинство этих последовательностей давно превратилось в молекулярные окаменелости. Но некоторые мы не просто сохранили, мы их приручили.

Самый ошеломительный пример — синцитины. Это потомки вирусных белков оболочки. Когда-то они позволяли ретровирусу сливаться с клеткой и проникать внутрь. Эволюция приспособила тот же механизм для формирования плаценты.

Синцитины заставляют клетки трофобласта сливаться друг с другом и образовывать синцитиотрофобласт — многоядерный слой, который контактирует с материнской кровью, участвует в обмене кислорода и питательных веществ, производит гормоны и помогает регулировать иммунные отношения между матерью и плодом.

Здесь важно не упрощать: древний ретровирус не «изобрёл» плаценту, и её инвазивность обеспечивают не только синцитины. Главную роль в перестройке материнских спиральных артерий играют экстраворсинчатые трофобласты. Но вирусные гены стали частью системы, без которой человеческая плацента в её нынешнем виде, вероятно, не смогла бы сформироваться.

А человеку нужна необычайно требовательная плацента. Развивающийся мозг плода требует стабильного притока кислорода и энергии. Ради этого клетки плодового происхождения проникают в ткани матки и превращают её спиральные артерии в широкие сосуды с низким сопротивлением. Материнский организм фактически перестраивает собственное кровоснабжение в пользу будущего ребёнка.

Именно сложность этой системы делает нас особенно уязвимыми для преэклампсии. Когда трофобласт недостаточно полно перестраивает сосуды, плацента развивается в условиях ишемии и выбрасывает в кровь матери вещества, повреждающие эндотелий. Возникают гипертензия, поражения почек, печени и мозга — опасный системный синдром.

Получается удивительный эволюционный парадокс. Вирус использовал белок слияния, чтобы захватить клетку. Наши предки обезвредили вирус, но сохранили его молекулярный инструмент. И сегодня этот инструмент участвует в создании органа, который питает развивающийся человеческий мозг.

Так что человечество действительно отчасти обязано вирусам. А если учитывать, что вирусные фрагменты составляют заметную часть нашего генома и влияли на размножение, иммунитет и эволюцию, — возможно, не только отчасти.

Зы. Картинка сгенерирована по тексту в ИИ grok.

Как же мы продвинулись за какие-то 50 лет. Охренеть, конечно.
Сегодня как раз обсуждали в домовом чате, что плитку в нашем подъезде, которому примерно столько же лет, не меняли с момента постройки дома. Как, собственно, и линолеум на этажах.
А вчера в метро я увидела рекламу. Там была такая современно состаренная тётенька, и во всём этом чувствовалась какая-то непередаваемая нереальность: странное смешение ИИ и других современных технологий с декорациями прошлого.
К линолеуму в подъезде я как-то привыкла. Но тут, листая Pinterest в поисках интересного портрета о медицине, просто зависла.

Посмотрите на эту картину Геннадия Крапивина «Лаборантка Маша Лабадина», написанную в 1970-е годы. Маша определяет СОЭ.
Сегодня СОЭ определяет автоматический анализатор, а тогда даже это простое исследование требовало почти нечеловеческих, с современной точки зрения, усилий.
Не, ну я помню, как определять плотность мочи вручную. А ещё нас в ординатуре учили, что анализ мочи по Нечипоренко при пиелонефрите - смерть лаборанта. Представьте: в одном миллилитре мочи 20 миллионов лейкоцитов. Посчитайте их точно, пожалуйста. Поэтому назначать этот анализ стоит только при пограничных значениях лейкоцитов или эритроцитов. А когда изменения и без того очевидны, в таком подсчёте просто нет смысла.
Немного истории. СОЭ начали использовать как диагностический показатель ещё в конце XIX века, когда врачи заметили, что при воспалении эритроциты оседают быстрее. Позже появились стандартизированные методы Вестергрена и Панченкова.

Чтобы определить СОЭ, нужно было вручную взять кровь, точно отмерить антикоагулянт, соблюсти нужное соотношение, тщательно всё перемешать и не допустить появления пузырьков. Затем заполнить каждый тонкий стеклянный капилляр строго до отметки, установить его идеально вертикально, засечь время и следить, чтобы не было вибраций и перепадов температуры. А ровно через час вручную считать результат по шкале.
И всё это делалось одновременно для множества пациентов. Малейшая неточность, пузырёк воздуха или слегка наклонённый капилляр могли исказить результат... и тогда исследование приходилось повторять.

Я давно знаю, что Харуки Мураками бегает
Нашла даже его личный рекорд на марафоне, установленный в 42 года: примерно 3 часа 30 минут (это около 4:50–5:00 мин на километр)

Недавно мне стало интересно, какой у Мураками личный рекорд на десятке. Он много лет занимается бегом, участвовал в марафонах, триатлонах и даже ультрамарафоне, поэтому казалось логичным, что где-нибудь должен был сохраниться и результат на классической десятке.

Но достоверно подтверждённого результата на 10 км в открытых источниках я не нашла. Марафонские старты Мураками известны гораздо лучше, о них он сам подробно рассказывал, как и о тренировках и своём отношении к бегу. Рекорд на десятке можно приблизительно рассчитать по марафонскому времени, но это будет лишь оценка, а не реальный результат.

И, похоже, дело не только в Мураками. Люди гордятся прежде всего большими дистанциями. Марафон воспринимается как большое жизненное достижение: к нему долго готовятся, а сам забег становится отдельной историей. Поэтому результаты попадают в интервью, биографии, новости и отчёты. Все, что меньше марафонской дистанции, редко кажется достойным упоминания, даже если оно объективно быстрое.

Забавно:)

Зато о том, как менялся его бег с возрастом, Мураками пишет довольно много. Примерно до 45 лет ему удавалось улучшать марафонское время. Потом прогресс остановился: он продолжал регулярно тренироваться и много бегать, но результаты стали понемногу ухудшаться. Он рассчитывал выбежать марафон из трёх с половиной часов, а вместо этого всё чаще показывал время ближе к четырём. Его это раздражало. Он даже описывал состояние, когда привычные тренировки перестают приносить привычный результат, как “беговую хандру”. Он не пытался представить это как красивое принятие возраста. Ему действительно не нравилось и не нравится замедляться. Он сравнивал себя не с другими бегунами, а с самим собой прежним, и поэтому замечал каждую потерянную минуту. И в этом мне тоже видится что-то важное, с учетом современной одержимости идеей вечной молодости. Мы привыкли воспринимать замедление как поражение, будто становимся хуже, если уже не можем двигаться с прежней скоростью. Но бег, как и жизнь, не всегда про личник. Мураками сейчас 77 лет, и, конечно, он уже не бегает так, как в сорок два. Я вообще не знаю, продолжает ли он бегать сейчас.

Вчера я смотрела фотографии Мураками и его жены, сделанные с большой разницей во времени, и неожиданно долго их рассматривала. Наверное, потому, что изменения на чужих фотографиях всегда заметнее, чем собственные. Мы привыкаем к себе постепенно и не видим, как именно проходит время. Если честно, я была в шоке. И даже не от того, что они изменились. Вернее, не столько от изменений. А от того, насколько наглядно в этих снимках видно время, которое никого не щадит.

Интересно, что у нас с Евгением вчера было похожее настроение


Про Харуки Мураками можно почитать тут

Соскучилась по фикшену. Люблю психологическую прозу и современный реализм, в которых главное - не интрига и внешнее действие, а внутренний мир человека, сложные отношения, моральный выбор и попытки понять себя и других.

Пыталась найти что-нибудь под настроение, похожее на Салли Руни, которую всю прочитала. Алиса подсказала мне «The Marriage Plot» Евгенидиса, которого я уже читала и даже про него писала

Сложность оказалась в том, что ни на одном российском «ЛитРесе» этот роман нельзя скачать или купить. Но я уже почитала о нём и была непреклонна в своём желании его найти . Нашла книгу в Книгавухе


18 часов внимательного погружения. Оно того стоило.

«Свадебный сюжет» Джеффри Евгенидиса — роман о любви, литературе и иллюзии, что одного человека можно спасти силой чувств. Но особенно точно и беспощадно здесь описано биполярное расстройство: изнутри — через переживания Леонарда, и со стороны — через растерянность близких, которые не всегда способны отделить человека от его болезни.

Евгенидис показывает не только манию и депрессию (он ещё и рассказывает о литии и его побочных эффектах 🙈 никогда об этом не думала), но и всё, что происходит между ними: изменение личности и восприятия, болезненную уязвимость, действие лекарств, стыд, стигматизацию и смещение власти в отношениях. Леонард не превращается ни в диагноз, ни в романтического «безумного гения». Он остаётся сложным, умным, порой обаятельным, порой невыносимым человеком. А любовь к нему не становится чудесным лекарством.

Очень рекомендую — прежде всего за безупречно точное, честное и лишённое сентиментальности изображение «маниакальной депрессии», как тогда это называлось (мы вообще изучали её как МДП), или биполярного расстройства. И ещё за важную мысль: любовь может быть рядом с человеком, но не может прожить его жизнь и спасти его вместо него.

И снова тест на беременность и не только)
Я уже говорила, как люблю символизм малых голландцев: у них даже такой прозаический предмет, как клизма (огромный шприц в руках у служанки - старинная клизма), мог дать повод для целого веера интерпретаций.

Девушка держится за живот — жест, указывающий на тошноту или диспепсию. Красный корсет косвенно отсылает к любви и страсти, кокетливо выставленная ножка добавляет сцене чувственности, а очищенный лимон с длинной, свисающей спиралью кожуры напоминает: жизнь уже успела показать свою кислоту, и героиня её вкусила, ну или сейчас с клизмой начнет вкушать.

Всё вместе словно намекает, что девушка уже познакомилась с любовью — и, возможно, не только с её сладостью, но и с последствиями. А вот клизма как знак очищения и попытки вернуть телу утраченный порядок — это для меня что-то новое в подобных картинах. Оказывается, и этот сюжет голландцы любили.

Вот же жили люди: пара укрепляющих клизм — и дело снова пошло на лад(с).

Как вам?

Рюмка водки на столе)
Нет повода не выпить…

Хирург Эдвард Динсли готовится к операции так сурово, что с первого взгляда возникают некоторые вопросы к британской медицине первой половины XX века. Шприц уже на столе, перчатки надеты, рюмка в руке..
анестезиолог, кажется, сегодня не понадобился.

Но паниковать рано: перед нами не застолье в операционной, а постановочный портрет кисти Эдварда Ирвина Холлидея. «Рюмка», вероятнее всего, небольшой медицинский сосуд для антисептика или лекарственного раствора, а рядом лежит многоразовый стеклянный шприц.
Но как бы ни старались искусствоведы всё объяснить, выражение лица доктора говорит предельно ясно:

«Ну, за здоровье пациента! А там — как пойдёт…»

В 1713 году французские исследователи Луи Лемери и Этьен-Франсуа Жоффруа, интересовавшиеся кровью и химией, решили прокалить кровь — сначала выпарить из неё воду, а затем сильно нагреть, чтобы сжечь органические вещества. В оставшейся золе они обнаружили частицы, которые притягивались магнитом. Так было получено одно из первых доказательств присутствия железа в крови. Не, мне, конечно, очень интересно, как им вообще пришло в голову поднести к золе магнит.
Ну, вероятно, для химиков того времени это был логичный способ проверить, нет ли в остатке железа, вроде как так проверяли всякие руды.
Ну и важная тонкость: железо в свежей крови магнитом найти нельзя. Оно находится в гемоглобине в химически связанном состоянии, а не в виде металлических опилок))
Поэтому мы не терминаторы, которых можно сдерживать в магнитном поле.

Но самой стало интересно, а при гемолизе люди магнитятся, если гаптоглобин весь исчерпан, а гемолиз продолжается😎?

И да, это винтажная реклама какого то двухвалентного препарата железа . Женщина выздоравливает, судя по подписи. Конечно, даже не представляю, сколько она будет так выздоравливать с таблетками этого железа. Но еще одно ура современной медицине.

Немного из предыстории доказательной медицины)

Перед вами иллюстрация американского художника Александра Шарпа Росса, известного журнального иллюстратора 1940–1950-х годов. На ней показана диагностика двойни с помощью рентгеновского снимка. До распространения УЗИ так определяли число и положение плодов, оценивали их размеры и возможность естественных родов.

Однако в 1950-е годы безопасность таких обследований начали пересматривать. Британский врач и эпидемиолог Элис Стюарт вместе со статистиком Джорджем Нилом провела исследование, позднее вошедшее в Oxford Survey of Childhood Cancers. Они сравнивали детей, умерших от лейкоза и других злокачественных заболеваний, со здоровыми детьми того же пола и возраста. В 1956 году Стюарт сообщила: матери заболевших детей чаще проходили рентгенографию живота или таза во время беременности. Сначала различие оценивали примерно как двукратное, но позднее оценки стали скромнее.

Напомню: доказательной медицины в современном понимании тогда ещё не существовало. Но сами подумайте — исследование было ретроспективным, типа «случай — контроль», а не экспериментом и не наблюдением за женщинами с начала беременности. Матерей опрашивали уже после болезни или смерти ребёнка. Они могли лучше помнить обследования, чем женщины из контрольной группы. Это называется ошибкой воспоминаний. Записи вроде и проверяли по архивам, но те были неполными.

Есть и вторая проблема — смешение по показанию. Рентген назначали не случайным здоровым женщинам, а при осложнениях, подозрении на неправильное положение плода, несоответствии размеров головки и таза или многоплодной беременности. Как тут сразу исключить, что риск был связан не с облучением, а с причиной обследования?

Третья трудность — отсутствие точной дозиметрии. В картах фиксировали лишь факт процедуры или число снимков. Но доза зависела от аппарата, плёнки, проекции, срока беременности и комплекции женщины. Поэтому количество снимков было лишь грубым показателем. Неудивительно, что зависимость «чем больше доза, тем выше риск» выглядела не всегда последовательно.

В других группах детей, облучённых внутриутробно, столь заметного роста заболеваемости порой не находили. Правда, детский рак редок, а значит, даже нескольких тысяч наблюдений могло не хватить, чтобы заметить небольшой риск. Кроме того, ранние работы объединяли лейкозы и разные солидные опухоли, хотя биология у них различается.

И всё же результаты Стюарт не удалось убедительно объяснить одной ошибкой. Похожую связь находили и другие исследователи. Поэтому вывод получился осторожным: точную величину риска установить трудно, но внутриутробное облучение, вероятно, немного повышает риск детского рака.

Для меня здесь особенно важен принцип, из которого позднее выросла доказательная медицина: недостаточно, чтобы метод выглядел современным и давал впечатляющий снимок. Нужно ещё доказать, что он влияет на схему лечения, улучшает исходы и что его польза превышает возможный вред. Каждый рентген не означает неизбежного вреда, а абсолютный риск все таки мал. Но если обследование проводили «на всякий случай» и оно не меняло решение врача, даже небольшой риск становился лишним.

Меня в отзывах на Хроническое искусство упрекают, что в книге, где я ставлю диагнозы по картинам, я недостаточно учитываю работу реставраторов, качество репродукций и возможные нарушения цветопередачи. И вот случай, на котором меня действительно можно было бы поймать: на одной из репродукций портрета Джона Минтона работы Люсьена Фрейда кожа выглядит настолько желтовато-зелёной, что можно подумать о гемолизе.

Но гемолиза здесь нет. Достаточно сравнить две репродукции одной картины, чтобы увидеть, насколько сильно отличается цвет. Между оригиналом и изображением на экране — состояние красочного слоя, реставрация, освещение, фотосъёмка, обработка и настройки дисплея. Поэтому диагноз по одному оттенку кожи был бы ошибкой.

Фрейд написал этот портрет в 1952 году. Джон Минтон — британский художник, иллюстратор и преподаватель, друг Фрейда. Посмотрите на его лицо: напряжённый взгляд, тени под глазами, чуть приоткрытый рот, заметная асимметрия. Даже если убрать искажённую желтизну, остаётся образ человека уязвимого, утомлённого и глубоко погружённого в себя.

Судьба Минтона была трагической. При жизни он был успешен, много работал, преподавал в Королевском колледже искусств и был любим учениками. Однако за внешней общительностью скрывались депрессия, одиночество и тяжёлое чувство профессиональной невостребованности: в 1950-е фигуративная живопись, которой он оставался верен, уступала место абстракции. В 1957 году, в возрасте 39 лет, Минтон покончил с собой. Зная это, легко увидеть в портрете предчувствие трагедии — хотя такое прочтение возникает у нас уже задним числом.

Во всех подкастах «Арзамаса» в конце выпуска вместо привычного «в ролях снимались» звучит: «Над подкастом работали…» — и среди участников всегда указан специалист по фактчекингу. Мне близок этот принцип. Я тоже стараюсь проверять то, что описываю: сравнивать репродукции, учитывать историю картины и отделять медицинский признак от особенностей живописи и цветопередачи.

Ответ: у пациента лихорадка.
А теперь — объяснение. На голове больного не лечебный «чепец», а обычный льняной ночной колпак — плотно облегающий домашний головной убор, распространённый в начале XVI века. Такие колпаки носили и здоровые люди: ночью, во время отдыха, а особенно — во время болезни. Дома тогда отапливались плохо и неравномерно, кровать могла стоять в прохладной комнате, поэтому голову старались держать в тепле.
Эта мягкая льняная шапочка, закрывавшая уши и затылок, выполняла сразу несколько функций: сохраняла тепло, впитывала пот при лихорадке, удерживала повязку или лечебный компресс, а заодно могла скрывать коротко остриженные или выбритые волосы.
Мужчина раздет до пояса и выглядит слабым, но при этом у него нет заметных ран, сыпи или опухолей. Вероятно, художник изобразил человека с каким-то лихорадочным заболеванием. В начале XVI века за таким состоянием мог скрываться самый широкий круг недугов: тяжёлая респираторная или кишечная инфекция, воспаление лёгких, малярия, тифоподобная болезнь либо период восстановления после другого заболевания. Выбрать из этого перечня что-то одно по картине, конечно, невозможно — средневековый художник всё-таки не оставил нам медицинскую карту пациента

Ну и в продолжение средневековой медицины. Диагноз по картине)

Какой ведущий клинический синдром можно предположить у изображённого пациента, учитывая его пребывание в постели, слабый вид, обнажённую грудь и плотно закрытую колпаком голову?

Средневековый индекс Хирша))

Вы никогда не задумывались, как выглядел бы выпуск журнала по средневековой медицине?

Представьте: вместо терапевтов, кардиологов, ревматологов и нефрологов — мочевые пророки, вместо хирургов — цирюльники, вместо лабораторных анализов — внимательное разглядывание склянки на свет, а вместо рецензентов — трое монахов, один из которых видел почку только на рисунке.

Итак, свежий выпуск «Вестника уроскопии, кровопускания и прикладного пиявковедения»:
🧵👇

Acta Uroscopica et Chirurgia Tonsorum

Клинические случаи

«Моча цвета мясных помоев»: необычный случай почечной немощи
М.Й. Нефроренальный, Г.В. Водосмотрец, О.К. Кривой Ланцет и соавт.
Обнародовано на дверях лечебницы: XII день марта, лета Господня 1326
Свиток 100002
Полный текст · ссылка на пергамент ·

Истолчённый рог единорога: неожиданная находка при лечении избытка чёрной желчи при водянке
А.М. Авиценный, Б.А. Аптекарский, Т.П. Подагрический и соавт.
Обнародовано: XIII день марта, 1326
Свиток 100006
Полный текст · ссылка на пергамент ·

Наследственная водянка зрелого возраста, ошибочно принятая за порчу, наведённую соседкой
Г.У. Уриновед, А.П. Повитухин, Г.Л. де Урина, и соавт.
Обнародовано: XXVII день марта, 1326
Свиток 100014
Полный текст · ссылка на пергамент ·

Внезапное следствие приёма отвара мухоморов, проявившееся яростью, высоким пульсом и отказом почек
П.К. Кровопускатель, М.П. фон Пиявка, Я.Б. Бритвенный и соавт.
Обнародовано: XXV день марта, 1326
Свиток 100016
Полный текст · ссылка на пергамент ·

Поединок осадков в моче: одновременное присутствие белёсых нитей и зернистой скверны в моче рыцаря после крестового похода

И.О. Осадковед, Х.П. из Писсуаров, Р.Г. де Горшок и соавт.
Обнародовано: XVI день апреля, 1326
Свиток 100020
Полный текст · ссылка на пергамент ·

Терапия пиявками при почернении пальцев у больного с зернистой болезнью почек: сообщение об одном весьма несчастном случае
А.К. Кровопускательница, Б.П. де Пиявькер, Р.А. Аптекарский и соавт.
Обнародовано: IV день мая, 1326
Свиток 100029
Полный текст · ссылка на пергамент ·

Продолжаем))?

Смотрите, перед вами сюжет Рождества Богородицы кисти Яна де Бера. Ничего не смущает?

Присмотритесь к младенцу на коленях служанки. Это новорождённая Мария, но ведёт она себя совсем не как ребёнок, появившийся на свет несколько часов назад: самостоятельно держит голову, сидит почти вертикально и внимательно смотрит по сторонам. Неужели художник просто не знал, как выглядят новорождённые?

Скорее всего, дело не в ошибке. В средневековом и раннеренессансном искусстве младенцев нередко изображали как «маленьких взрослых»: с вполне сформировавшимися чертами лица, осмысленным взглядом и удивительно уверенной позой. Художникам было важно не столько точно передать физиологию ребёнка, сколько раскрыть значение происходящего.
Мария здесь ведь не просто младенец, а будущая Богоматерь. Поэтому уже в сцене рождения она выглядит необыкновенной: бодрой, самостоятельной и словно осознающей происходящее. Подобная зрелость могла восприниматься как знак её избранности и будущей духовной роли.
У такого решения была и практическая причина. Если бы художник показал Марию как настоящего новорождённого, лежащей, с почти неразличимым лицом,, зрителю было бы сложнее сразу найти главную героиню среди многочисленных фигур и деталей интерьера. Вертикальная поза выделяет ребёнка, открывает его лицо и делает смысловым центром всей сцены.
Да и сама обстановка не претендует на историческую точность. Событие из священной истории перенесено в богатый североевропейский дом времени художника: с камином, высокой кроватью, дорогими тканями, мебелью и городским видом из окна. Для современников Яна де Бера такая обстановка делала далёкое событие понятным и близким.