Немного из предыстории доказательной медицины)

Перед вами иллюстрация американского художника Александра Шарпа Росса, известного журнального иллюстратора 1940–1950-х годов. На ней показана диагностика двойни с помощью рентгеновского снимка. До распространения УЗИ так определяли число и положение плодов, оценивали их размеры и возможность естественных родов.

Однако в 1950-е годы безопасность таких обследований начали пересматривать. Британский врач и эпидемиолог Элис Стюарт вместе со статистиком Джорджем Нилом провела исследование, позднее вошедшее в Oxford Survey of Childhood Cancers. Они сравнивали детей, умерших от лейкоза и других злокачественных заболеваний, со здоровыми детьми того же пола и возраста. В 1956 году Стюарт сообщила: матери заболевших детей чаще проходили рентгенографию живота или таза во время беременности. Сначала различие оценивали примерно как двукратное, но позднее оценки стали скромнее.

Напомню: доказательной медицины в современном понимании тогда ещё не существовало. Но сами подумайте — исследование было ретроспективным, типа «случай — контроль», а не экспериментом и не наблюдением за женщинами с начала беременности. Матерей опрашивали уже после болезни или смерти ребёнка. Они могли лучше помнить обследования, чем женщины из контрольной группы. Это называется ошибкой воспоминаний. Записи вроде и проверяли по архивам, но те были неполными.

Есть и вторая проблема — смешение по показанию. Рентген назначали не случайным здоровым женщинам, а при осложнениях, подозрении на неправильное положение плода, несоответствии размеров головки и таза или многоплодной беременности. Как тут сразу исключить, что риск был связан не с облучением, а с причиной обследования?

Третья трудность — отсутствие точной дозиметрии. В картах фиксировали лишь факт процедуры или число снимков. Но доза зависела от аппарата, плёнки, проекции, срока беременности и комплекции женщины. Поэтому количество снимков было лишь грубым показателем. Неудивительно, что зависимость «чем больше доза, тем выше риск» выглядела не всегда последовательно.

В других группах детей, облучённых внутриутробно, столь заметного роста заболеваемости порой не находили. Правда, детский рак редок, а значит, даже нескольких тысяч наблюдений могло не хватить, чтобы заметить небольшой риск. Кроме того, ранние работы объединяли лейкозы и разные солидные опухоли, хотя биология у них различается.

И всё же результаты Стюарт не удалось убедительно объяснить одной ошибкой. Похожую связь находили и другие исследователи. Поэтому вывод получился осторожным: точную величину риска установить трудно, но внутриутробное облучение, вероятно, немного повышает риск детского рака.

Для меня здесь особенно важен принцип, из которого позднее выросла доказательная медицина: недостаточно, чтобы метод выглядел современным и давал впечатляющий снимок. Нужно ещё доказать, что он влияет на схему лечения, улучшает исходы и что его польза превышает возможный вред. Каждый рентген не означает неизбежного вреда, а абсолютный риск все таки мал. Но если обследование проводили «на всякий случай» и оно не меняло решение врача, даже небольшой риск становился лишним.