🔍 Фармакогенетики ведут расследование №2

Пациентка 73 лет была доставлена в стационар без сознания после предполагаемой передозировки венлафаксином пролонгированного действия.

На месте были обнаружены пустые блистеры. Расчётная доза венлафаксина составила около 9 граммов.

Уже при поступлении состояние было тяжёлым: нарушение сознания, гипотония, генерализованный гипертонус с клоническими движениями, выраженное удлинение QTc.

Через несколько часов ситуация ухудшилась ещё сильнее.

Артериальное давление перестало отвечать на инфузионную терапию, сознание снизилось до 6 баллов по шкале Глазго. Потребовались интубация, вазопрессоры и инотропная поддержка.

Эхокардиография показала тяжёлую бивентрикулярную дисфункцию с фракцией выброса левого желудочка около 30%.

Затем присоединилось острое повреждение почек.

Казалось бы, причина понятна: сильная передозировка.

Но дальше клиническая картина стала не совсем типичной.

К третьему дню гемодинамика начала улучшаться. Пациентку даже удалось экстубировать.

Однако уже через несколько часов потребовалась повторная интубация. Возникли гипоксемия, отёк лёгких, фибрилляция предсердий.

Затем появились повторные эпизоды гипогликемии, которые сохранялись в течение нескольких суток.

Сознание восстанавливалось крайне медленно. КТ, МРТ головного мозга и ЭЭГ не объясняли столь затяжное неврологическое нарушение.

Почему пациентка восстанавливается настолько медленно?

На шестой день начали определять концентрацию венлафаксина и его активного метаболита O-десметилвенлафаксина.

И результаты оказались неожиданными.

‼️Концентрация венлафаксина достигала 20 031 нг/мл.

Для сравнения, терапевтический диапазон суммарной концентрации венлафаксина и его активного метаболита составляет примерно 100-400 нг/мл.

То есть даже спустя почти неделю после передозировки концентрация препарата оставалась чрезвычайно высокой.

В норме венлафаксин активно превращается в O-десметилвенлафаксин. Главную роль в этом процессе играет фермент CYP2D6, дополнительную - CYP2C19.

Поэтому можно посмотреть не только абсолютную концентрацию препарата, но и соотношение метаболита к исходному веществу.

У людей с нормальным метаболизмом отношение ODV/VEN обычно составляет примерно 2,7-7,7.

У этой пациентки оно было всего 0,17.

❗️Получалось, что венлафаксин практически не превращается в основной метаболит.

На 20-й день было выполнено фармакогенетическое исследование. По CYP2D6 пациентка имела генотип *5/*27 и соответствовала фенотипу промежуточного метаболизатора. Генотип CYP2C19*2/*2 означал полную потерю функции обеих аллелей и фенотип медленного метаболизатора.

Была ещё одна странность. Венлафаксин обнаруживали в содержимом желудка не только на третьи сутки, но даже на девятый день после передозировки.

Как лекарство пролонгированного действия могло настолько долго оставаться в желудочно-кишечном тракте?

Авторы предположили ещё один механизм - формирование фармакобезоара. При приёме огромного количества таблеток пролонгированного действия они потенциально могут образовать конгломерат в желудке и продолжать постепенно высвобождать препарат в течение длительного времени. Эндоскопически фармакобезоар подтверждён не был, поэтому авторы справедливо называют это рабочей гипотезой, а не доказанным фактом.

В результате пациентка провела 21 день в отделении интенсивной терапии, а общая продолжительность госпитализации составила 46 дней.

https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2026.1943247/full