ГАСТРОЭНТЕРОЛОГ Морошкина Елена Александровна

Эозинофильный эзофагит. Заболевание, которое легко пропустить.

Когда взрослый человек жалуется на ощущение, что еда «застревает»,  первое, о чем обычно думают, - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, спазм пищевода или тревога.

Но есть еще одна причина - эозинофильный эзофагит (ЭоЭ). И про него частенько забывают. Именно поэтому диагноз у некоторых пациентов появляется не сразу.

Какие симптомы должны насторожить?

Самый характерный симптом у взрослых - затруднение при проглатывании твердой пищи.
Пациенты часто рассказывают:
🔹«Мясо приходится очень долго пережевывать.»
🔹«Без воды есть практически не могу.»
🔹«Хлеб или курица иногда как будто застревают.»
🔹«Всегда ем медленнее остальных.»

Иногда пища действительно застревает настолько, что требуется экстренная медицинская помощь. Но проблема в том, что многие пациенты не считают это симптомом болезни.

Они годами приспосабливаются:
🔴режут пищу на маленькие кусочки;
🔴тщательно пережевывают;
запивают каждый кусок;
🔴избегают продуктов, которые «идут хуже».
Для них это становится нормой. К врачу они конечно же не пойдут. 

А иногда за много лет происходит всего один эпизод застревания пищи - например, кусочка мяса или рыбной кости. После этого человек благополучно забывает о случившемся и не обращается к врачу.

Более того заболевание может вообще протекать без симптомов. У некоторых пациентов симптомы настолько редкие или слабые, что они не воспринимают их как проблему. Поэтому диагноз иногда становится случайной находкой или устанавливается только после подробного расспроса.

И даже гастроскопия может не показать заболевание. 
При эозинофильном эзофагите врач действительно может увидеть характерные изменения:
✔️кольца пищевода;
✔️продольные борозды;
✔️белесоватые налеты ( их часто путают с кандидозом);
✔️отек слизистой;
✔️сужение просвета пищевода.

Но примерно у 10-15% взрослых слизистая может выглядеть идеально. Поэтому нормальная гастроскопия не исключает эозинофильный эзофагит.

Если симптомы заставляют заподозрить это заболевание, во время ЭГДС необходимо взять биопсию из нескольких отделов пищевода ( минимум 8 кусочков!), даже если слизистая кажется неизмененной. Именно гистологическое исследование позволяет подтвердить диагноз.

Почему же некоторые пациенты остаются без диагноза?
Еще несколько лет назад считалось, что если симптомы проходят на фоне ингибиторов протонной помпы (ИПП), значит это не эозинофильный эзофагит.
Сегодня мы знаем, что это не так.
ИПП являются одним из вариантов терапии первой линии при эозинофильном эзофагите. У части пациентов они уменьшают воспаление и приводят к клинической и гистологической ремиссии.
И ситуация, когда человеку становится лучше на фоне рабепразола, эзомепразола или другого ИПП, не исключает диагноз.
Если биопсия не выполнялась, заболевание может оставаться нераспознанным годами.

Когда стоит подумать об эозинофильном эзофагите?

Если вы замечаете, что:
➖твердая пища проходит хуже, чем раньше;
➖приходится постоянно запивать еду;
➖были эпизоды застревания пищи;
➖прием пищи занимает значительно больше времени, чем у окружающих;
➖есть бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит или другие аллергические заболевания.

Эти симптомы не означают, что у вас обязательно эозинофильный эзофагит. Но это повод обсудить ситуацию с гастроэнтерологом.

То есть,  отсутствие изменений при гастроскопии и даже хороший эффект от ИПП не исключают эозинофильный эзофагит. Поэтому при характерных жалобах важно не только внимательно осмотреть пищевод, но и взять биопсию.

Эозинофильный эзофагит - это хроническое заболевание. Без лечения воспаление может постепенно приводить к тому, что пищевод становится менее эластичным и пища начинает застревать все чаще. Именно поэтому важно выявить заболевание вовремя, даже если симптомы пока кажутся незначительными.

Немного выпала из блога, а всего-то на пару дней с мужем выбрались отдохнуть ( это наш первый такой отдых летом, наверно лет за 9), а потом сразу же на работу в 12 часовой день.

Поэтому, давайте вы под этим постом напишете свои вопросы, идеи постов или в принципе, все что хотите, а я завтра почитаю и на все отвечу.

Кажется, сейчас открою портал в ад.

Но доказательная медицина - это не священная корова.

И нет, я не разочаровалась в ней.
Просто доказательная медицина - это не клинические рекомендации, или гайды, открытые на нужной странице. И не поиск подходящего алгоритма. Это исследования + рекомендации + клиническое мышление врача.
Если убрать последний пункт, можно очень красиво лечить несуществующие болезни.

Недавно ко мне пришла пациентка. Две недели жидкий стул с кровью. На колоноскопии - эрозии толстой кишки. В заключении - язвенный колит. Направление к гастроэнтерологу.
Но меня смутило другое. А кишечную инфекцию вообще кто-нибудь вообще исключал?
Мы сдали кал на кишечных возбудителей. Нашли причину. Провели лечение. Жалобы полностью ушли. Контрольная колоноскопия - абсолютно нормальная. Если бы мы просто согласились с первым диагнозом, человек мог бы начать лечение хронического заболевания, которого у него не было. Пожизненное, на минуточку.

Или другой пациент.
Два года жил с диагнозом «синдром раздраженного кишечника».
Но в анализах - положительная скрытая кровь в кале и повышенный фекальный кальпротектин. Ну какое здесь СРК?😠
СРК - это диагноз исключения. Если есть кровь или признаки воспаления, сначала нужно разобраться, почему они появились. А уже потом говорить о функциональном заболевании.
В итоге - колоноскопия и дальнейший поиск причины.

Поэтому, когда говорят: «Я лечусь только у врача доказательной медицины», мне всегда хочется уточнить.
У врача, который умеет думать?
Или у врача, который умеет читать клинические рекомендации?

Потому что это не всегда одно и то же. Настоящая доказательная медицина - это не отказ от клинического мышления.
Она без него вообще не существует.

Дисплазия соединительной ткани и функциональные заболевания ЖКТ: есть ли связь?

Иногда на приеме пациент рассказывает мне целую историю: с детства повышенная гибкость суставов, частые растяжения, плоскостопие, сколиоз, «щелкают» суставы, кожа легко растягивается или появляются синяки. А параллельно - вздутие, запоры или диарея, боли в животе, изжога, ощущение переполнения желудка после еды.

И естественно возникает вопрос: может ли все это быть связано?

Да, определенная связь действительно существует.
Соединительная ткань есть практически во всем организме - в связках, суставах, стенках сосудов и внутренних органов. Поэтому особенности ее строения потенциально могут влиять и на работу желудочно-кишечного тракта.
У людей с признаками дисплазии соединительной ткани чаще встречаются некоторые функциональные заболевания ЖКТ: синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, запоры, а также нарушения моторики желудка и кишечника.

Например, при гастроэзофагеальном рефлюксе определенную роль может играть состояние соединительной ткани в области пищеводно-желудочного перехода, а при запорах - особенности моторики кишечника и тазового дна.

Но важно не попасть в ловушку: наличие гипермобильности суставов не означает, что все ваши проблемы с ЖКТ вызваны дисплазией соединительной ткани.

Функциональные заболевания - это всегда история с несколькими факторами. Здесь могут одновременно участвовать моторика кишечника, чувствительность внутренних органов, работа нервной системы, питание, перенесенные инфекции и другие механизмы.

Для оценки гипермобильности суставов часто используют шкалу Бейтона - это простой клинический тест, который оценивает гипермобильность в нескольких суставах.
Но высокий балл по шкале Бейтона сам по себе еще не является диагнозом дисплазии соединительной ткани или синдрома Элерса-Данлоса. Это только один из элементов оценки.

Поэтому если у вас одновременно есть выраженная гипермобильность суставов и длительные функциональные симптомы со стороны ЖКТ, об этом действительно стоит рассказать врачу.

Не для того, чтобы наконец найти одну волшебную причину всех симптомов, а чтобы посмотреть на организм целиком и выбрать наиболее подходящую тактику обследования и лечения.

Почему таблетка помогла, а болезнь никуда не делась?

В медицине есть три основных направления терапии: этиотропная, патогенетическая и симптоматическая.
И они не всегда означают одно и то же.

Этиотропная терапия - это когда мы воздействуем непосредственно на причину заболевания.
✔️Например, нашли Helicobacter pylori - проводим эрадикационную терапию и пытаемся уничтожить бактерию.
✔️Или у пациента бактериальная инфекция, при которой действительно нужны антибиотики - воздействуем на возбудителя.
То есть лечим причину.

Патогенетическая терапия - это когда мы воздействуем на механизм развития заболевания.
✔️Например, при ГЭРБ мы можем назначить ИПП. Они не заставят желудок перестать забрасывать содержимое в пищевод, но уменьшат кислотность и, соответственно, повреждающее действие кислоты на слизистую.
То есть воздействуем на механизм болезни.

И наконец, симптоматическая терапия - это когда мы уменьшаем проявления заболевания.
✔️Болит живот - дали обезболивающее.
✔️Спазмы - назначили препарат, который их уменьшает.
✔️Тошнит - используем противорвотное.

Человеку стало легче. И это хорошо. Но причина при этом может остаться.


Конечно, этиотропное лечение - самое эффективное. Но мы далеко не всегда можем установить причину заболевания.

Например, при СРК у человека могут быть нарушения взаимодействия кишечника и нервной системы, повышенная чувствительность кишечника, изменения моторики и множество других факторов.
Иногда СРК развивается после перенесённой кишечной инфекции. Но это не означает, что инфекция продолжает жить в кишечнике все эти годы. Более того, симптомы могут появиться спустя длительное время после инфекции, например через несколько лет.

Или мы можем знать, что при некоторых функциональных заболеваниях происходят вполне конкретные изменения. Например, у части пациентов с СРК обнаруживаются особенности соединительной ткани и коллагена в стенке кишечника. Но знать о таком изменении - ещё не значит уметь на него воздействовать.

Именно поэтому в гастроэнтерологии так часто используется симптоматическая терапия.

Это не значит, что врач «не нашёл причину» или «лечит только симптомы, потому что ему лень разбираться». Иногда мы действительно не знаем точную причину. Иногда мы знаем механизм, но пока не умеем на него воздействовать. А иногда мы знаем и причину, и механизм, но не имеем лекарства, которое способно всё это исправить.

И тогда наша задача - сделать так, чтобы человеку стало лучше, симптомы контролировались, а качество жизни не страдало.
Поэтому ситуация «я выпил таблетку, мне помогло, значит, я вылечился» работает далеко не всегда.

И наоборот: если препарат уменьшает симптомы, это не делает лечение ненастоящим.

Кишечник не виноват в ваших прыщах. И в реакции на сладкое тоже.

Я знаю, что сейчас очень популярна идея: появились высыпания - ищем проблему в кишечнике. Сдаём анализы на «дисбактериоз», лечим СИБР, убираем молочку, сахар, глютен, а заодно начинаем пить пробиотики.

Но на самом деле, обычные прыщи и акне начинаются не в кишечнике, а в сальной железе.

Под действием гормонов сальные железы могут работать активнее и вырабатывать больше кожного сала. Одновременно нарушается процесс обновления клеток кожи - они начинают скапливаться и закупоривать поры. А дальше присоединяется воспаление.

Получается примерно такая цепочка: сальная железа -> больше кожного сала -> закупорка пор -> воспаление -> высыпание

И тут у многих возникает вопрос «Но почему тогда после сладкого, кожа  меня становится хуже?»

Потому что связь может быть не с кишечником.

У некоторых людей продукты с высокой гликемической нагрузкой могут влиять на процессы, связанные с акне. Но это не означает, что сладкое «бродит в кишечнике», а потом каким-то образом превращается в прыщи.
И молочные продукты тоже не обязательно виноваты. Есть данные о возможной связи некоторых молочных продуктов с акне, но это совершенно не повод автоматически убирать всю молочку из рациона.

А главное - если у вас появились прыщи, это ещё не значит, что у вас больной кишечник. Поэтому при обычных высыпаниях я бы начинала не с поиска «дырявого кишечника» и анализа на дисбактериоз, а с посещения дерматолога. 

Иногда найти диагноз - это только половина пути.

На прием пришла молодая девушка, которую уже около года беспокоили жидкий стул несколько раз в день, боли в животе и постоянное чувство слабости.

Как это часто бывает, сначала она пыталась справиться самостоятельно, но когда симптомы не проходили, начались бесконечные походы по врачам. Анализы крови были практически без особенностей - только немного снижен гемоглобин. Дальше был довольно типичный путь: лечение «дисбактериоза», потом курсы терапии «СИБРа». Иногда становилось немного легче, но эффект был временным.

Она сменила гастроэнтеролога. Снова обследования: анализы, УЗИ, гастроскопия, колоноскопия. Ничего серьезного. Поскольку явной органической причины не было, ей предложили попробовать антидепрессант. Она согласилась, и на фоне терапии действительно стало лучше - боли стали значительно меньше. Но жидкий стул полностью не исчез.

Параллельно ей неоднократно назначили различные диеты. Сначала был щадящий стол, потом исключение молочных продуктов, затем FODMAP-диета и другие ограничения. Но выраженного улучшения так и не наступало. А вот страх еды постепенно появился. Она начала бояться продуктов, бояться поездок и выходов из дома, потому что никогда не знала, когда снова появятся боль и позывы в туалет.

И только следующий гастроэнтеролог предложил обследоваться на целиакию.
Антитела оказались положительными, а повторная гастроскопия с биопсией двенадцатиперстной кишки подтвердила диагноз. Наконец-то причина найдена. После перехода на строгую безглютеновую диету произошло именно то, чего мы ожидаем при правильном лечении: стул нормализовался, исчезла анемия, ферритин впервые за долгое время пришел в норму. Контрольная гастроскопия с биопсией показала, что слизистая восстановилась полностью.

Но спустя некоторое время все начало возвращаться. Снова появился жидкий стул, боли перед дефекацией, тревога перед выходом из дома и страх поесть. Именно на этом этапе мы встретились.

Первое, что было важно понять, - не вернулась ли целиакия. Но обследования показывали обратное: специфические антитела стали отрицательными, Гастроскопия с биопсией – недельной давности и там все отлично. Значит, нужно было искать дальше.

Когда мы стали подробно разбирать историю болезни, что после последней гастроскопии пациентка самостоятельно отменила антидепрессант. Логика была абсолютно понятной: «Ну диагноз же нашли. Значит, таблетки больше не нужны». И вот, примерно через неделю после отмены снова появились боли и жидкий стул.
При более подробной оценке стало понятно, что у пациентки сохранялся высокий уровень тревоги, который сильно влиял на восприятие симптомов и качество жизни. Поэтому я рекомендовала консультацию психиатра, а мы вместе разбирали питание при целиакии, как не бояться еды, как избежать случайного попадания глютена и как постепенно вернуться к обычной жизни.
Вот так. К сожалению, один поставленный диагноз, не исключает возникновение других.

Пора признаться.

Снижение веса - это только первый этап. Самая сложная часть начинается потом.

На приёмах я всё чаще сталкиваюсь с одной и той же ситуацией. Сейчас у нас есть очень эффективные инструменты для снижения веса - препараты группы ГПП-1, бариатрические операции. Они действительно могут помогать людям с ожирением снижать вес и улучшать здоровье.

Но ни один из этих методов не заменяет работу с питанием и пищевыми привычками. А ведь, если человек не меняет свой образ жизни, не учится по-другому строить рацион, не разбирается с причинами переедания - вес может вернуться после отмены препарата (иногда даже больше чем было)

Именно поэтому многие пациенты оказываются в ситуации, когда не могут «слезть» с ГПП-1 ( те самые «волшебные уколы»), потому что боятся снова набрать вес.

А после бариатрических операций иногда приходится выполнять повторные вмешательства, если со временем возвращаются прежние пищевые привычки и увеличивается вес.

Снижение веса - это не финиш. Это только ступень. Потому самая большая и самая сложная работа - научиться этот вес удерживать. Ведь для этого нужно не просто научиться «правильно питаться» а изменить те моменты, которые были заложены еще в детстве.

К чему была вчерашняя викторина про поджелудочную?

Потому что ко мне на прием регулярно приходят пациенты, которые очень боятся еды.
«Доктор, мне теперь вообще нельзя жирное?», или «Я съел кусочек шашлыка - я навредил поджелудочной?», или «Я пью ферменты после каждого приема пищи, чтобы ее сохранить».


Хотя поджелудочная железа не ломается от одного кусочка жирной еды. И ферменты не нужны для того, чтобы «поберечь» здоровую поджелудочную.
А вот два фактора действительно могут серьезно ей навредить, это
🚬 курение и 🍷 алкоголь

Именно они являются одними из главных факторов риска развития хронического панкреатита.
Конечно, питание имеет значение. Постоянное переедание, избыток калорий, лишний вес - это не то, что идет организму на пользу.

Но почему-то многие готовы отказаться от любимых продуктов, но продолжают курить или регулярно пить алкоголь, хотя именно они для нее главные враги