گایدلاین‌های درمانی| امیر مسگران

نمایشی‌ترین آدمی که تو عمرم دیدم، پست گذشته من یک پزشکم، نه یک اینفلوئنسر که من رو بر پایه‌ی تعداد فالوئرهام بسنجن،
من به مسیر شکافتن دانش ادامه میدم 🙂.

الان یه مقدار تغییرات هم داشتیم،
مثلا سوسپانسیون امپرازول هم برای اطفال اومده،

یا دکس‌لانزوپرازول اومده که نیمه‌عمر بیشتری داره و نیازی به ناشتایی نداره،

و از همه مهمتر اینکه ونوپرزان اومده (PPI نیست).

💡نحوه‌ی انتخاب PPi چگونه است؟

این موضوع خیلی به موجود بودن داروها در بازار کشور، سن بیمار، ترجیح بیمار برای این‌ که قرص بخوره یا کپسول، قیمت دارو و ... بستگی داره

۱) مثلاً اگه فقط با قرص راحته:
پنتوپرازول و اس‌امپرازول و رابیپرازول به فرم قرص موجودن

۲) اگه با کپسول راحته:
تقریباً بقیه همه‌شون به فرم کپسول موجود هستن

۳) اگه بیمارمون اطفال زیر ۱۲ ساله:
میتونیم ساشه‌ی اس‌امپرازول تجویز کنیم

۴) اگه بیمارمون نیاز به PPi وریدی داره:
پنتوپرازول

۵) اگه بخوایم رفلاکس رو درمان کنیم، چون بهتره با دوز پایین شروع بشه و فقط دو دارو تو ایران به صورت Low dose موجودن:
پنتوپرازول و لانزوپرازول

۶) اگه کلوپیدوگرل مصرف میکنه:
پنتوپرازول، لانزوپرازول و رابیپرازول

۷) در صورت وجود دیسفاژی شدید:
لانزوپرازول دهانی (فکر نمیکنم تو ایران داشته باشیم)

پشت این همه کانال علمی آموزشی یک ادمین زحمت‌کش نشسته.
گفتم یادتون نره 😂.

موضوع بعدی اینه که دوزهای توصیه‌شده در مطالعات اکثرا ۳۰۰ میلی‌گرم در روز به بالاست (در ۳ دوز منقسم)، ولی اکثر این مکمل‌ها ۳۰ میلی‌گرمی هستن.

حالا مثلا بسته ۳۰ عددی قرص‌های ۱۰۰ میلی‌گرمیش خریدیم ۴۰۰ هزار تومن، حداکثر فقط تا ۱۰ روز کفایت میکنه برامون.

چون استاتین میاد مسیر موالونات رو کلا مهار میکنه، از این طریق علاوه بر کاهش کلسترول، باعث کاهش Q10 هم میشه. چون مسیرشون یکیه.

💡کوآنزیم Q10
(Coenzyme Q10)

▪️تعریف:
کوآنزیم Q10 یه ماده شبه‌ويتامينه که تو چربی حل ميشه و تو ميتوکندری‌های سلول‌های قلب، کبد و کليه زياد پيدا ميشه.

▪️نقش بیولوژیک:
۱. کارش کمک به انتقال الکترون و پروتون تو فرآيند توليد انرژی (فسفوريلاسيون اکسيداتيو) هست.

۲. علاوه بر اين، يه آنتی‌اکسيدان قويه که راديکال‌های آزاد رو خنثی ميکنه و به پايداری غشای سلول‌ها هم کمک ميکنه.

▪️کاربردهای درمانی مورد انتظار:
۱. میوپاتی ناشی از استاتین:
✓ آپتودیت پیشنهاد میکنه که از CoQ10 برای بهبود یا پیشگیری از مشکلات عضلانی مرتبط با استاتین (مثل درد یا ضعف عضلانی) استفاده نکنید.

✓ درسته که کاهش CoQ10 در بدن می‌تونه باعث کاهش غلظت یوبی‌کینون در عضلات اسکلتی بشه و ممکنه در مشکلات عضلانی ناشی از استاتین (مایوپاتی) نقش داشته باشه. ولی شواهد منتشرشده خیلی کمن و نشون نمی‌دن که مکمل‌های CoQ10 برای درمان درد عضلانی (میالژی) یا میوپاتی فایده‌ای داشته باشن.

✓ انجمن قلب آمریکا (AHA) هم اعلام کرده که CoQ10 برای مشکلات عضلانی مرتبط با استاتین (SAMS) مفید نیست.

✓ شواهد برای استفاده از CoQ10 برای پیشگیری از مشکلات عضلانی حتی از این هم محدودتره.

۲. نارسایی قلبی:
نقش کوآنزیم Q10برای درمان نارسایی قلبی (HF) هنوز مشخص نیست. مطالعات انجام‌شده درباره CoQ10 معمولاً کوچک و پر از سوگیری هستن و در مجموع، نتایج مختلفی دارن که از بی‌اثر بودن تا اثربخشی متغیر رو نشون می‌دن.

آدم هر چی بیشتر مخاطب داشته باشه، دست به عصاتر میشه و بیشتر خودشو سانسور میکنه و میگه اگه قراره مطلبی بذارم حتما باید یه سری حداقلی‌ها رو داشته یاشه واسه مخاطب.

اگر اینطور نیود من خیلی ساده میگفتم واسه عوارض ناشی از استاتین‌ها اول به سایر تشخیص‌های افتراقی فکر کنید و این تشخیص رو صرفا با اکسکلوژن بقیه بهش برسید.
حداقل تست‌های آزمایشگاهی‌ای که باید درخواست و کارکت کنید شامل TSH و ویتامین D عه.
دیگه اینکه بهتون میگفتم اون عارضه میونکروزی که توش آنزیم CK بالا میره خیلی نادره و برای مدیریتش مگر در همین موارد شدید، نیاز به قطع فوری استاتین‌‌ها نیست.
در آخر هم میگفتم واسه مدیریتش، اگه واقعا مطمئن شدید که سایر علل مطرح نیستن، میتونید آتورواستاتین یا روزواستاتین رو یک‌روز در میان بدید یا حتی اگه بیمار این هم نمیتونه تحمل کنه ببریدش رو درمان‌های دیگه مثل ازتیمایب و حواستون باشه که الکی بیمار رو از سود استاتین‌ها محروم نکنید.
همچنین که مکمل‌های کوآنزیم کیوتن Q10 با اینکه خیلی تبلیغات میشه روشون و از نظر تئوری و روی کاغذ میتونن عوارض عضلانی ناشی از استاتین‌‌ها رو کم کنن، ولی در واقعیت و مطالعات بالینی اثر مثبتی از خودشون نشون ندادن و توصیه نمیشن.

ولی حیف که مجبورم همه اینا رو دسته‌بندی و مرتب بهتون بگم تا در شأن مخاطب باشه.

محض رضای خدا یک بار هم این سوالات رو درست جواب ندادم 🔫🙂.

حسی که داشتم موقع نوشتن این پیام:

تنها دلیلی که پسرهای جوون از قرص‌ برای تاخیری و نعوظ استفاده میکنن اینه که نوع سکس با ۲۰ سال پیش خیلی فرق کرده،
چون خیلی از روابط one night stand ان و فرد تنها یک فرصت داره که نباید بسوزونه و در نتیجه باید صد خودشو بذاره و احتمال هر گونه خراب‌شدنی رو با این قرص‌ها بگیره، در صورتی که یک پسر جوان سالم چرا باید اصلا مشکل نعوذ داشته باشه. همچنین که این افراد بسیار از خراب شدن reputation شون در زمینه‌ی مردانگی و سلامت جنسی میترسن و هویتشون خیلی بهش بسته است.

اما در سکس‌هایی که در بستر رابطه رخ میده، اجازه‌ی آزمون و خطا و پیشروی تدریجی وجود داره و فرد اصلا به همچین چیزهایی فکر نمیکنه.

موضوع بعدی فشار سوشال مدیا و ادعاهای کاذب تایم سکسه که فرد رو مجبور میکنه برای قرار گرفتن در دسته‌ی نرمال، دست به مصرف قرص بزنه، حتی به ضرر خودش.

یه بیمار داشتم، ساعت ۴ صبح در حالی واقعاً داشتم از خواب میمردم و کلافه‌ی خواب بودم،
گفت من تریاک خوردم، ۲ تا سیلدنافیل ۵۰ و ۱ تادالافیل ۵، الان هم سرم داره میترکه.

اصلا ترکیب حس کلافگی ناشی از خواب و حس تعجبی که از این شرح‌حال داشتم با هم جور در نمیومد، فقط دهنم باز مونده بود.



عزیزم وقتی یه دونه خوردی، دیدی جواب نداد، سرنوشتت رو باید میپذیرفتی و بهش یه زمان دیگه‌ای فرصت میدادی.

طریقه‌ی استفاده از پرمترین:
اول موها رو با شامپوی فاقد نرم‌کننده بشورید،
با آب آبکشی کنید و
با حوله آب اضافیش رو بگیرید تا فقط نم‌دار باشه.

حالا مقدار کافی از لوسیون، کرم یا شامپو رو طوری بمالید که موها و کف سر (به‌ویژه پشت گوش‌ها و پشت گردن) کاملاً به دارو آغشته بشه.

اجازه بدید پرمترین ۱۰ دقیقه روی موها بمونه (نه بیشتر)، بعد با آب گرم آبکشی کنید.

در ادامه تخم‌های شپش باقی‌مونده رو با شونه‌ی مخصوص ضدشپش جدا کنید.

⚡️معمولاً یک نوبت مصرف کفایت میکنه، اما اگه بعد از ۷ روز همچنان lice یا nits مشاهده شد، درمان رو مجدداً تکرار کنید.

⚡️ موقع استفاده، از تماس دارو با چشم‌ها و غشاهای مخاطی خودداری کنید.

⚡️با توجه به واگیردار بودن شدید شپش، برای جلوگیری از سرایت بیماری یا آلوده شدن فرد انجام‌دهنده، احتیاط‌های لازم رو رعایت کنید و موقع استفاده حتماً دستکش بپوشید.

💡شپش سر
(Pediculosis capitis (head lice))

بیشتر در اطفال دیده میشه

▪️تظاهرات بالینی:
افراد مبتلا ممکنه بدون علامت باشن
یا که از خارش پوست سر یا گردن شکایت داشته باشن
Scalp pruritus
Pyoderma around the neck or ears

▪️تشخیص:
تشخیصش با معاینه‌ی چشمیه؛
اما استفاده از تکنیک شانه ‌زدن خیس یا خشک حساسیت بیشتری تو تشخیص داره تا معاینه معمولی

همچنین میشه از درموسکوپی
و لامپ وود کمک گرفت که در اون nit ها از خودشون نور آبی کمرنگ 🌀 ساطع میکنن


💥 در موارد آلودگی فعال، تخم‌های شپش (nits)، nymph های خزنده و شپش‌‌های بالغ رو میشه روی ساقه‌ی مو پیدا کرد

💥 شونه کردن خیس موها یه تکنیک مفید برای یافتن شپش یا nymph بالغه

❗️وجود nits به تنهایی آلودگی فعال رو تأیید نمیکنه،
در آلودگی فعال این nit ها باید حداکثر در ۶/۵ میلی‌متری از scalp باشن و سایر nit های دورتر، viable نیستن

▪️تشخیص افتراقی:
درماتیت سبوره: تو درماتیت سبوره، پوسته‌های روی مو با تکون دادن به راحتی از سطح مو کنده میشن
اما تو شپش، nit ها به راحتی از مو جدا نمیشن

همچنین برای اثبات تشخیصی میشه از تست KOH استفاده کرد

▪️درمان خط اول:
Shampoo Permethrin N#1

نحوه‌ی مصرف:
موهای خشک رو کاملاً به پرمترین آغشته کنید و بذارید به مدت ۱۰ دقیقه روی موها بمونه و بعد با آب بشورید

این کار رو مجددا ۱۰ روز بعد تکرار کنید

💥 پرمترین ۵ درصد موثرتر از ۱ درصدش نیست و فرقی با هم ندارن

💥 نحوه مصرف پرمترین رو حتما از روی راهنمای خود دارو نگاه کنید

▪️سایر درمان‌های موضعی موجود در ایران:

Lotion Ivermectin 0.5%
به صورت تک دوز
نیاز به تکرار مصرف نیست

کل پوست سر رو بهش آغشته باید کرد
و بعد از نیم ساعت شسته بشه

▪️نکات کلی درمان موضعی:
۱. این داروها رو باید حتما بعد از زمان توصیه‌شده با آب شست

۲. بهتره این شستن روی سینک انجام بشه تا حمام، تا این داروها بر روی پوست سایر نواحی بدن نرن و باعث ایجاد حساسیت نشن

۳. بهتره برای شستن از آب گرم استفاده بشه تا آب داغ، چون آب داغ باعث وازودیلاتاسیون و جذب سیستمیک میشه

۴. تا ۴۸-۲۴ ساعت بعد از استفاده از دارو نباید موها رو با شامپوی معمولی شست

▪️شکست درمان:
شکست درمان ممکنه به دلیل عدم پایبندی به رژیم درمانی یا آلودگی مجدد رخ بده

💥 مقاومت نسبت به برابر داروهای موضعی شپش بیشتر از قبل شده

▪️درمان موارد مقاوم:
Oral ivermectin

💥 قرص‌های ایورمکتین موجود در ایران در دوز ۳ و ۶ میلی‌گرمیه که البته کمیابن

💥 دوز تجویزی:
200 or 400 mcg/kg

مثلا برای یه دختر بچه‌ی ۳۰ کیلوگرمی میشه تک دوز ۱۲-۶ میلی‌گرمی

💥 نحوه تجویز:
مصرف یک تک دوز و تکرار اون بعد ۱۰-۷ روز

❗️درمان با لیندان به دلیل احتمال بروز عوارض جانبی عصبی و اثربخشی نسبتاً کمش دیگه توصیه نمیشه

▪️حضور در مدرسه و تماس‌ با افراد نزدیک به چه صورته؟
رفتن به مدرسه مشکلی نداره

اعضای خانواده و افراد نزدیک باید از نظر آلودگی معاینه بشن

اونایی که بستر مشترک با فرد مبتلا دارن رو باید تحت درمان پروفیلاکتیک قرار بدید

▪️سایر درمان‌ها:

1. Lotion Dimethicone 4%
مصرف تک دوز
بعد از ۱۵ دقیقه شسته شود

2. Combination therapy with topical permethrin and oral trimethoprim-sulfamethoxazole

Tab Co-trimoxazole (160/800) BD for 10 days

❗️ میزان اثرگذاری و safety روش‌های فیزیکی مثل shave کردن موها، شانه‌های الکتریکی و heated air (سشوار داغ به مدت ۳۰ دقیقه) به درستی مطالعه نشده

▪️توصیه‌های پیشگیرانه:
شپش وقتی روی پوست سر نباشه، بیشتر از ۴۸ ساعت زنده نمی‌مونه

۱) شستشوی اقلام مراقبت از مو، پارچه‌ها و ملحفه‌های مورد استفاده توسط فرد مبتلا در طی دو روز قبل از درمان، در آب داغ و خشک کردنشون در خشک‌کن با حرارت بالا (حداقل دمای ۳۹ درجه)

۲) اقلامی که قابل شستشو نیستن رو میشه dry-clean کرد و یا به مدت ۲ هفته تو یک کیسه پلاستیکی sealed گذاشتشون

۳) جاروبرقی کشیدن اثاثیه و فرشی که فرد مبتلا روی اونا نشسته یا دراز کشیده (خطر انتقال از این محل‌ها کمه)

❗️سمپاشی منزل با pediculicide ها توصیه نمیشه

Joint and Soft Tissue Injections

در مورد این کتاب هاریسون که به تازگی اومده و سعی کرده مقداری پرکتیکال‌تر باشه یه خاطره‌ای یادم اومد.

قبلاها هاریسون در کنار کتاب اصلی، یک دستنامه هم میداد که دیگه از سال ۲۰۲۰ چاپ نشد.

من اینو خیلی تو استاژری استفاده میکردم و وقتی اینترن شدم، ماه اولم رو با طب شروع کرده بودم و خیلی از بیمارها رو از روی این منوال اردرشون رو استخراج میکردم و مینوشتم.
خیلی حس جالب و خوبی بود، انگار که داری یه چیزی کشف میکنی.

ماه‌های بعد که رفتیم روتیشن داخلی، یک از همگروهی‌هام یه اکانت دوکاربره‌ی آپتودیت خریده بود، گفت بیا اون یکی رو تو بگیر ببین به دردت میخوره یا نه.
من قبلش فقط از مداسکیپ استفاده میکردم و pdf این کتاب‌ها.

اصلا بعد آشنایی با آپتودیت انگار درهای یک جهان تازه بهم گشوده شد، هر چی بیشتر باهاش آشنا میشدم، بیشتر عاشقش میشدم و تا به امروز روزی نیست که من از آپتودیت مطلیی نخونم یا استفاده نکنم ازش.

از اون دوستم هم ممنونم،
همیشه آدمهای موفقن که دست بقیه رو میگیرن،
ایشون با رتبه‌ی ۳۰ الان رزیدنت سال ۳ رادیوعه 😅.

خلاصه که قبل این کتاب Inpatient هاریسون، یه کتاب منوال هم داشت که در حد خودش خوب بود،
ولی چه کنیم که هر کاری کنیم اینترنیست‌ها دستشون به خلاصه نوشتن و گفتن نمیره کلا 😅.