🥖
Целиакия и «схемы лечения»: несколько вопросов к учебному материалуКоллега прислала фотографию страницы из пособия «Схемы лечения внутренних болезней» (под редакцией доктора Вялова), которое рекомендовано студентам для подготовки к экзаменам. Речь идёт о разделе, посвящённом целиакии.
Ниже — замечания к представленному материалу с позиции современных клинических рекомендаций.Что сделано хорошо
1. Материал визуально оформлен аккуратно.
2. Указано исключение глютена и глиадина как ключевой момент терапии.
На этом, к сожалению, достоинства заканчиваются.1. Ребамипид («Ребагит») при целиакии
В схеме указан препарат под торговым наименованием, тогда как в других пунктах используются действующие вещества.
На сегодняшний день ребамипид не имеет доказательной базы для применения при целиакии и не включён ни в российские, ни в международные клинические рекомендации по этому заболеванию.
Известно, что восстановление слизистой тонкой кишки происходит на фоне строгой безглютеновой диеты в течение 6–12 месяцев, что может создавать ложное впечатление эффективности ребамипида.
2. ГлюкокортикостероидыНазначение преднизолона в рутинной терапии целиакии вызывает вопросы.
Современные рекомендации указывают на применение глюкокортикостероидов только при рефрактерной целиакии, которая встречается примерно у 1% пациентов.
Без чёткого указания показаний существует риск необоснованного назначения препаратов с известными побочными эффектами, включая повышение риска остеопороза.
3. Лечение СИБРРифаксимин указан в дозах, которые не соответствуют наиболее часто используемым схемам (1200–1650 мг/сут в течение 14 дней).
Причины сокращения курса до 7 дней и добавления нифуроксазида не пояснены.
При этом антибактериальные препараты, упомянутые в клинических рекомендациях РФ (ципрофлоксацин, норфлоксацин, метронидазол), в схеме отсутствуют.
4. «Выведение газов»Указаны препараты на основе соединений кремния, однако не упомянут симетикон - средство с хорошо изученным механизмом действия и распространённым применением при метеоризме.
5. Диарейный синдромЦелиакия - заболевание, часто сопровождающееся диареей, однако в схеме отсутствует отдельный пункт по её коррекции.
6. Витамин DФормула расчёта дозы не пояснена, откуда она взята.
В большинстве рекомендаций указываются дозы 2000–4000 МЕ/сут с коррекцией по уровню 25(OH)D в крови и поддерживающими дозами 1000–2000 МЕ при достижении целевых значений (~30 нг/мл).
7. Препараты железаВыбор конкретных форм железа и срок терапии (2 недели) не обоснованы.
Лечение железодефицита обычно ориентировано на приём 100–200 мг элементарного железа в сутки с продолжением терапии не менее 2–3 месяцев для восполнения депо, особенно при наличии анемии. 14 мг пирофосфата ничего не решат.
8. КальцийНеясен выбор именно карбоната кальция, фиксированной дозы и срока приёма. На практике добавки кальция назначаются только при недостаточном поступлении с пищей, а дозы подбираются индивидуально (обычно до достижения суточной потребности 1000–1200 мг, при остеопении/остеопорозе — выше).
❓
Что отсутствует принципиально1. Подробное описание безглютеновой диеты как основы лечения
2. Информация о скрытых источниках глютена
3. Допустимая суточная доза глютена
4. Упоминание дефицитов цинка и магния
При этом именно диета остаётся ключевым и обязательным элементом терапии целиакии.
Источники:⏺ESsCD: guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders, 2019
⏺European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease (ESPGHAN), 2012
⏺Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology, 2015
⏺European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020
⏺American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease, 2023
Тертышная Анастасия ЮрьевнаАббасова Анастасия ВладимировнаСимаков Андрей Александрович
