🥖 Целиакия и «схемы лечения»: несколько вопросов к учебному материалу

Коллега прислала фотографию страницы из пособия «Схемы лечения внутренних болезней» (под редакцией доктора Вялова), которое рекомендовано студентам для подготовки к экзаменам. Речь идёт о разделе, посвящённом целиакии.

Ниже — замечания к представленному материалу с позиции современных клинических рекомендаций.

Что сделано хорошо

1. Материал визуально оформлен аккуратно.
2. Указано исключение глютена и глиадина как ключевой момент терапии.

На этом, к сожалению, достоинства заканчиваются.

1. Ребамипид («Ребагит») при целиакии

В схеме указан препарат под торговым наименованием, тогда как в других пунктах используются действующие вещества.

На сегодняшний день ребамипид не имеет доказательной базы для применения при целиакии и не включён ни в российские, ни в международные клинические рекомендации по этому заболеванию.

Известно, что восстановление слизистой тонкой кишки происходит на фоне строгой безглютеновой диеты в течение 6–12 месяцев, что может создавать ложное впечатление эффективности ребамипида.

2. Глюкокортикостероиды

Назначение преднизолона в рутинной терапии целиакии вызывает вопросы.

Современные рекомендации указывают на применение глюкокортикостероидов только при рефрактерной целиакии, которая встречается примерно у 1% пациентов.

Без чёткого указания показаний существует риск необоснованного назначения препаратов с известными побочными эффектами, включая повышение риска остеопороза.

3. Лечение СИБР

Рифаксимин указан в дозах, которые не соответствуют наиболее часто используемым схемам (1200–1650 мг/сут в течение 14 дней).

Причины сокращения курса до 7 дней и добавления нифуроксазида не пояснены.

При этом антибактериальные препараты, упомянутые в клинических рекомендациях РФ (ципрофлоксацин, норфлоксацин, метронидазол), в схеме отсутствуют.

4. «Выведение газов»

Указаны препараты на основе соединений кремния, однако не упомянут симетикон - средство с хорошо изученным механизмом действия и распространённым применением при метеоризме.

5. Диарейный синдром

Целиакия - заболевание, часто сопровождающееся диареей, однако в схеме отсутствует отдельный пункт по её коррекции.

6. Витамин D

Формула расчёта дозы не пояснена, откуда она взята.

В большинстве рекомендаций указываются дозы 2000–4000 МЕ/сут с коррекцией по уровню 25(OH)D в крови и поддерживающими дозами 1000–2000 МЕ при достижении целевых значений (~30 нг/мл).

7. Препараты железа

Выбор конкретных форм железа и срок терапии (2 недели) не обоснованы.

Лечение железодефицита обычно ориентировано на приём 100–200 мг элементарного железа в сутки с продолжением терапии не менее 2–3 месяцев для восполнения депо, особенно при наличии анемии. 14 мг пирофосфата ничего не решат.

8. Кальций

Неясен выбор именно карбоната кальция, фиксированной дозы и срока приёма. На практике добавки кальция назначаются только при недостаточном поступлении с пищей, а дозы подбираются индивидуально (обычно до достижения суточной потребности 1000–1200 мг, при остеопении/остеопорозе — выше).

❓Что отсутствует принципиально

1. Подробное описание безглютеновой диеты как основы лечения
2. Информация о скрытых источниках глютена
3. Допустимая суточная доза глютена
4. Упоминание дефицитов цинка и магния

При этом именно диета остаётся ключевым и обязательным элементом терапии целиакии.

Источники:

⏺ESsCD: guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders, 2019
⏺European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease (ESPGHAN), 2012
⏺Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology, 2015
⏺European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020
⏺American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease, 2023

Тертышная Анастасия Юрьевна
Аббасова Анастасия Владимировна
Симаков Андрей Александрович