Алгоритм, который работает, пока не кончится реактив

В семь утра морг ещё спит, только лампы дневного света жужжат над столами низким, раздражающим гудением, будто рой мух кружит. Привозят пять мешков, ещё тёплых, с конденсатом, который оседает внутри и обманчиво напоминает дыхание. Пять тел, пять оборванных историй, которые никому не дослушать, и все они, по первому впечатлению, укладываются в одну и ту же скучную фразу — «подозрение на острое отравление наркотиками».

Когда я только начинал, всё казалось до ужаса простым: шприц, ложка с копотью, жгут, человек без пульса — и точка, передоз, тест-полоска в моче с одной полоской — острое отравление. Но годы, множество вскрытий, выучили меня сомневаться даже в самых очевидных вещах. Теперь, едва слышу про наркотики, в голове автоматически включается цепочка шагов, не совсем алгоритм, скорее привычный маршрут, без которого слишком легко всё запороть.

Сначала место происшествия — не потому, что оно само по себе что-то доказывает, а потому что шприцы, пакетики, обгоревшие ложки, пустые блистеры, следы рвоты или старые кровоподтёки от уколов на руках создают фон, без которого дальше легко потерять ориентиры. Потом внешний осмотр тела, лучше прямо там или хотя бы в морге до первого разреза: свежие и зажившие следы инъекций, пена у рта и носа, синюшные ногти, петехии на конъюнктиве, одутловатость лица — всё это подсказки, но не приговор. Если повезёт и есть КТ — прекрасно, отёк лёгких, жидкость в бронхах, отсутствие скрытой травмы становятся видны сразу, но без томографа жить можно.

Самое критичное — забор проб ещё до того, как возьмёшь нож: периферическая кровь строго из бедренной вены, потому что кровь из сердца или подключичной после смерти часто обманывает, показывая завышенные концентрации из-за посмертного перераспределения. Моча, стекловидное тело — стабильнее, их тоже надо брать сразу. Подозреваешь, что глотали — значит, ещё и желудочное содержимое.
И только потом полное вскрытие, без вариантов. Лёгкие — отёк, пена, очаги эмфиземы; сердце — гипертрофия или свежие ишемические изменения; мозг — отёк; печень, почки — всё осматриваешь, нарезаешь, берёшь кусочки на гистологию. Очень часто именно микроскоп с гематоксилином-эозином показывает, что дыхание угнетено до полной остановки, а не инфаркт или инсульт добил человека раньше.
Параллельно образцы уходят на токсикологию: сначала скрининг на моче — иммуноферментный, ловит опиаты, кокаин, амфетамины, бензодиазепины, метадон и прочее. Положительный результат — сразу количественный анализ, лучше всего GC-MS или LC-MS/MS, причём желательно в нескольких матрицах сразу — кровь, моча, стекловидное тело. Концентрации потом сравниваешь с летальными диапазонами.

В итоге всё собирается в одну картинку: условия и обстоятельства, морфология угнетения дыхания плюс токсикология с высокими уровнями вещества и активными метаболитами (типа 6-моноацетилморфина для героина) плюс исключение других очевидных причин смерти — и только тогда можно уверенно писать «острая интоксикация таким-то веществом или их комбинацией». Вот примерно так я каждый раз мысленно прохожу этот круг, когда заносят очередное тело с подозрением на передоз, особенно если их сразу пять. Казалось бы, схема ясная, почти механическая, но вот в чём беда — в разных городах, не говоря уже о странах, она выполняется по-разному: где-то нет нормального оборудования, где-то не хватает людей, где-то просто экономят на LC-MS/MS, и в результате статистика по «передозам» завышается или превращается в лотерею. Нужны единые протоколы, нормальное финансирование, обучение, техника — без этого вся наша судебно-медицинская диагностика остаётся такой вот лоскутной, местами красивой, местами дырявой.
Ошибаться в нашей работе нельзя. Удачи нам всем, короче. Работа такая.

Гель правды: ода стекловидному телу

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.