Случай отравления метформином

Такие случаи неизменно привлекают внимание пытливых судебных медиков — это редкая, яркая и крайне поучительная находка.
Факт приёма метформина, как правило, выясняется на месте: от родных, из записки или по упаковкам таблеток. Без этой подсказки диагноз почти никогда не ставят сразу, а между тем от передозировки метформина может пострадать любой его пользователь.

Эпидемиология. Суицидальные отравления метформином редки, но почти всегда заканчиваются тяжело. У молодых людей почти исключительно суициды, чаще всего с алкоголем. При приёме >35 г метформина и лактате крови >20 ммоль/л летальность достигает 45–50 % даже при активной терапии.

На месте происшествия тело часто находят в «позе боксёра» или опистотонусе — следствие тяжёлых судорог. Вокруг — рвота, кал и моча. Кожа бледная, губы и ногти синюшные. На спине и бёдрах яркие лилово-красные трупные пятна (из-за гипотермии и коагулопатии). Часто — кровоподтёки, кровь из носа или дёсен. От тела пахнет алкоголем и сладковато-ацетоновым запахом (кетоацидоз).

При вскрытии:
— Лёгкие отёчные, с кровянистой пеной, признаки аспирации.
— Желудок вздут, слизистая вишнёвая, в эрозиях и кровоизлияниях; иногда — остатки таблеток.
— Тонкая кишка заполнена кровянистым содержимым.
— Почки увеличены, корковое вещество бледное с красными полосами — острый тубулярный некроз.
— Печень полнокровная, с жировой дистрофией.
— Сердце дряблое, под эндокардом — мелкие геморрагии.
— Мозг отёчный, извилины сглажены.

Гистология:
— В почках полный распад щёточной каемки, вакуольная дистрофия, цилиндры из миоглобина.
— В мышцах коагуляционный некроз волокон.
— В печени центрилобулярный некроз и стеатоз.
— В желудке геморрагический гастрит, отслойка эпителия.
— В сердце гиперэозинофильные полосы сокращения, фрагментация саркомеров («автограф» ацидоза, гиперкалиемии и катехоламинового шторма).

Лабораторно:
— Метформин в крови: обычно 50–170 мг/л (летальный порог — >10–20 мг/л); в данном случае — 295 мг/л.
— Этанол: обычно есть; в данном случае: 2,4 ‰ в крови, 3,7 ‰ в моче.
— Лактат: 15–35 ммоль/л (часто >20), pH: 6,6–7,0, анионный разрыв >30, креатинин 500–1200 мкмоль/л, калий 7–10 ммоль/л, глюкоза — до 40 ммоль/л.

Диагностический минимум: метформин >20 мг/л + лактат >15 ммоль/л + соответствующая клинико-морфологическая картина. К сожалению, в России полноценную посмертную биохимию делают единицы. Судебных биохимиков, работающих с трупным материалом, — буквально двое. Даже в Москве лактат не определяют валовым методом. А вот в Перми — по стекловидному телу делают. Есть чему поучиться.

Но есть и вторая ложка дёгтя. Формулировка «Смерть наступила от отравления метформином, концентрация 29,5 мг%» — архаика из 90-х, когда было достаточно: смерть наступила от приёма таблеток. В 2025 году так не пишут. Пациент умирает не от метформина как вещества, а от метформин-ассоциированного лактат-ацидоза (MALA).

Если бы мне доверили писать не только посты, всё было бы точнее:
Смерть наступила от метформин-ассоциированного лактат-ацидоза (MALA) вследствие перорального приёма токсической дозы метформина (концентрация в крови — 295 мг/л), подтверждённого гиперлактатемией, тяжёлым метаболическим ацидозом и характерной морфологией.

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.