Витамин B6 при акатизии: откуда взялась «первая линия» и что там на самом деле?

Встретил утверждение на одном из каналов по психиатрии, что пиридоксин (витамин B6) 600–1200 мг/сут — первая линия при акатизии, вызванной антипсихотиками.

Сильно удивился, поискал откуда вдруг такое утверждение.

Данные про витамин В6 и акатизию мне известны, но вот откуда вдруг первая линия - было непонятно.

Выяснилось, что это утверждение из одного нового метаанализа по терапии акатизии:

Gerolymos et al., JAMA Netw Open, 2024.

15 двойных слепых РКИ, n=492, 10 препаратов.
Против плацебо значимы: миртазапин 15 мг (SMD −1,20), бипериден (−1,01), B6 600–1200 мг (−0,92), тразодон (−0,84), миансерин (−0,81), пропранолол (−0,78).
Ципрогептадин, клоназепам, золмитриптан, вальпроат — не значимы.

Авторы называют B6 лучшим по соотношению эффект/переносимость, хотя и с оговоркой про слабую доказательную базу.

Именно отсюда, видимо, растёт «первая линия».

Насколько это обосновано? посмотрим на исследования

Всего 3 работы по витамину B6:

1. Lerner et al., 2004, J Clin Psychiatry.
Двойное слепое, плацебо-контролируемое, шизофрения, острая акатизия. B6 300 мг × 2 р/д vs плацебо, 5 дней.
20 участников,
Значимое улучшение было по субъективным субшкалам и глобальной оценке BAS, а объективная субшкала значимости не достигла (p=0,079).

2. Miodownik et al., 2006, Clin Neuropharmacol.
Двойное слепое, три группы сравнения
B6 1200 мг/сут vs миансерин 15 мг vs плацебо, 5 дней.
60 участников
Ответ - (снижение ≥2 баллов глобальной BARS): B6 — 13/23 (56%), миансерин — 13/20 (65%), плацебо — 1/17 (6%).

3. Shams-Alizadeh et al., 2018, Iran J Pharm Res.
Двойное слепое сравнительное без плацебо. B6 600 vs 1200 мг/сут vs пропранолол 40 мг/сут, 5 дней.
51 участник
Различий по BARS нет.

На мой взгляд, как-то маловато для первой линии терапии.

И альтернативный метаанализ пришел к тем же выводам

Furukawa, Leucht et al., Schizophr Bull, 2024
19 РКИ, n=661, анализ по классам с оценкой уверенности (CINeMA).

B6 (−0,99, k=3, n=67) — очень низкий уровень доказательств эффективности и безопасности.

Отдельно нужно указать две клинические проблемы:

1. В таких дозах для витамина В6 описаны отчетливые токсические эффекты в виде невропатии, так что соотношение риск-польза как то сильно сторону высоких рисков. Все исследования были короткими, нейропатия обычно проявляется позже. При этом акатизия может длиться очень долго.

2. Найти удобные формы для приема в таких дозах в РФ практически невозможно - стандартный витамин B6 в таблетках в РФ - 10 мг в таблетке. 1200 мг набрать, мягко говоря, трудно.

Таким образом, несмотря на данные одного метаанализа, где витамин B6 указан как препарат выбора для акатизии по соотношению риск- польза, внимательный анализ исследований и клинических аспектов дает множество аргументов против такой позиции.

Справедливости ради, вообще высококачественных исследований по акатизии нет.

Тем не менее, стандартный алгоритм - снижение дозы- смена антипсихотика - пропранолол при изолированной акатизии- бипериден при сочетании с паркинсонизмом- миртазапин/тразодон как запасные опции - остается наиболее разумным.