Проблема современных классификаций психических расстройств

Диагноз, как известно, ставится по соответствию критериям.

Возьмем для примера депрессию
(принимаем, что другие диагнозы типа биполярного расстройства исключены для простоты иллюстрации).

Вот два пациента:

1) Пациентка А, 52 года

- Последние два месяца — стойко сниженное настроение, хуже по утрам, «внутри всё сжато, как камень».
- Просыпается в 4 утра и лежит без сна.
- Аппетит отсутствует, ест «через силу», минус 6 кг за 8 недель.
- Не может усидеть на месте: ходит по квартире, заламывает руки, - перебирает край одежды во время беседы.
- Постоянные идеи виновности — убеждена, что «испортила жизнь детям», пересматривает решения двадцатилетней давности.

Критерии:

- сниженное настроение
- инсомния
- снижение аппетита/веса
- психомоторная ажитация
- идеи виновности/малоценности

Итого пять из девяти, критерии выполнены.


2) Пациент Б, 24 года

- Пришёл с жалобой «мне всё стало всё равно».
- Настроение оценивает как «никакое»
- За три месяца полностью утратил интерес к музыке, спорту, друзьям
- Ничто не приносит удовольствия.
- Спит по 11–12 часов и не высыпается.
- Ест больше обычного, вес плюс 7 кг.
- Речь и движения замедлены, паузы перед ответами.
- Постоянная свинцовая усталость, «руки-ноги как налитые».
- Не может сосредоточиться на тексте дольше пары абзацев, откладывает любые решения.

Критерии:

- ангедония
- гиперсомния
- повышение аппетита/веса
- психомоторная заторможенность
- снижение концентрации

Итого пять из девяти, критерии выполнены.

И вот перед нами два пациента, у обоих диагноз депрессия, при этом симптомы не то что просто не совпадают, а даже частично ровно противоположны: инсомния-гиперсомния, снижение аппетита-повышение аппетита, заторможенность-ажитация.

Какие это создает проблемы?

В исследования (неважно научные или коммерческие) пациенты включаются по соответствию критериям в классификации психических расстройств.

В результате в одной изучаемой группе оказываются люди с очень разными клиническими симптомами, что, вероятно, приводит к огромной гетерогенности как патофизиологии, так и реакции на различные лекарственные препараты.

Я с этим сам сталкивался когда работал в исследованиях новых лекарств - у части пациентов эффект отличный, у части нулевой/отрицательный - и зачастую в среднем отличия от плацебо не выходит, несмотря на выраженный ответ у какой-то подгруппы, сигнал тонет в общем потоке данных.

Какие выводы?

1. На данный момент все равно классификации - лучшее что у нас есть для постановки диагнозов и выбора терапии, диагностика по интуиции и "запаху шизофрении" точно хуже.


2. Стоит принимать во внимание ограничение классификаций, не рассматривать их как истину в последней инстанции.

3. После постановки формального диагноза необходимо учитывать и многие другие факторы для индивидуального подбора терапии (предпочтения пациента, профиль побочных эффектов, конкретные симптомы и др).

4. Требуется дальнейшее развитие диагностических подходов в психиатрии для более гомогенных выборок пациентов - так будет шанс действительно продвинуться в понимании патогенеза психических расстройств.