Шведский участковый

Нет, не выписываем.

В сети завирусила неверно восприняая информация про шведскую медицину, где врачи в Швеции вдруг начали выписывать путешествия (или рекомендовать их), как метод лечения. Объясню , что случилось на деле.
Действительно, есть пилотный проект, выпущенный в медиа где врачи ДРУГИХ СТРАН выписывают путевку в Швецию своим пациентам. Внимание: своим пациентам и не ввязывая в это наше здравоохранение (мы в их реабилитации не участвуем, это такая необычная форма туризма).
Что мы, шведские врачи, выписываем пациентам «помимо таблеток»:
-направление на физические тренировки в спортзал (читай: скидка в спортзал «по рецепту», FaR).
Мы также можем направит в
Hälsocenter (не путать
hälsocentral) - специальную
организацию, где помогают улучшать здоровье, работая над стилем жизни - вредными привычками, гиподинамией, также - давая советы по питанию и тренировкам, гигиене сна.
В стране есть очень небольшое количество санаториев (hälsohem), и иногда мы направляем туда, в очень ограниченном объеме.
Есть некоторые внутренние программы реабилитации, внутри страны, когда пациент проходит специальную программу в другой губернии. Мы пишем пациенту специальный больничный лист (förebyggande sjukpenning), чтобы было освобождение от работы и доход на время этого восстановления.
В ОЧЕНЬ РЕДКИХ случаях мы можем разрешить в течение текущего больничного дать добро на путешествие за свой счет.

Есть и те, где побочные эффекты в принципе возможны, но не обязательно ожидаются, но о них предупреждают (типовой пример - препараты статинов, могут у меньшинства вызвать боли в мышцах). Также - любой препарат может выдать неспецифическую аллергическую реакцию (сыпь, кашель, боли в животе, затрудненное дыхание). В первом случае действительно нужно набраться терпения и переждать этот период побочного эффекта, пока тело не привыкнет к лекарству. Во втором и третьем случае требуется замена препарата - надо прервать прием и обратиться за иной версией. Поэтому здесь важно не сделать ошибки - просто прервать лечение, не оповестив нас.

«Второй оборот»

Как я упоминал в постах и комментариях, одним из важных моментов в процессе лечения/обследования является вопрос «второго оборота».
Объясню. Гайдлайны и практики шведской системы построены надежно и полноценно, то есть следуя этим предписаниям и пользуясь этими ресурсами врач может обнаружить любую болезнь и дать ей лечение. При этом система работает ступенчато, начиная с «ходовых», распространенных диагнозов , простых обследований и «общих» лечений, а позже, при сомнениях или отсутствии эффекта - дополняя более сложными обследованиями и «целясь» на более редкие диагнозы. Сюда же входит и временной аспект: многие болезни в своем начале не дают специфических симптомов или признаков, и при осмотре, и «в лаборатории». Лишь время и наличие/отсутствие эффекта дадут необходимую информацию.
Если перевести эти абстракции в конкретные примеры: при первом обращении нередка ситуация, когда пациенту после осмотра дают «простецкие» препараты и выдают мало обследований или вовсе не предлагают их. И это нормальная практика, так действительно прописано в гайдлайнах первичного звена. Если врач не обнаружил каких-то подозрительных признаков - то с большой вероятностью болезнь пройдет «как положено».Если сразу «зайти с козырей» и назначить большое количество обследований - то наберется очень много «шума» - отклоняющихся показателей, которые лишь отвлекут внимание от основного диагностического поиска. Да, у одного пациента на сотню действительно найдется «искомое», более редкое отклонение, но для этого придется фильтровать еще 99 человек.
Но не смотря на эту «обнадеживающую» картину - есть меньшинство пациентов, где потребуется более детальная диагностика и более специфическое лечение. Именно здесь мы подходим ко «второму обороту» - как поймать тот момент, когда нужно обращаться заново по тому же вопросу и как это делать. Именно с этой точки начинается «самое интересное» - в алгоритме гайдлайна идет «развилка», врач рассуждает над возможными, но более редкими дифференциальными диагнозами, выбирает обследования и/или выбирает следующую ступень лечения.
В лучшем из миров врач мог бы назначить время повторной консультации, но это редко получается провести. Как это можно решить? Ключевых вещи здесь две. Первая - критерий «лучше не стало», так как это почти всегда подразумевает, что врач вновь рассмотрит ваше дело - либо вызвав на повторное обследование, либо позвонив вам, либо выслав письменную инструкцию к действиям. Очень разумно уже на первом обращении спросить, когда можно ожидать первого эффекта лечения и когда «стучать обратно» из-за его отсутствия. Это желательно знать, потому что эффекты могут сильно варьироваться: лихорадка на третий день антибиотикотерапии - признак того, что лечение не то, а одна-две недели отсутствия эффекта антидепрессанта - совершенно в порядке вещей.
Второй критерий - следовать исходной инструкции врача (даже если этот призыв звучит патетично, и даже если сама инструкция выглядит как-то неожиданно). Особенно это касается просьбы обратиться к парамедикам поликлиники (кураторам, физиотерапевтам, эрготерапевтам) или сторонним специалистам (оптикам, зубным врачам). Эффект (или его отсутствие) от их или моего лечения или результаты их осмотра дают мне важные диагностические данные: если дело «стоит на месте», то это дает повод пересмотреть диагноз и расширить его поиск, как и повод выбрать вторую или третью линию лечения. Но если ничего не сделано или сделано частично - я тоже «стою на месте» и повторяю инструкцию, либо начинаю «идти наслепую», беря обследования в надежде что-то поймать и назначая лечение эмпирически. Это, как можно догадаться, не лучший сценарий.
Отдельно стоит сказать о побочных эффектах лекарств, мешающих лечению. Большинство современных препаратов относительно «отшлифованы» и переносятся в целом хорошо. Есть препараты, которые имеют ожидаемые побочные эффекты - о них мы должны предупреждать (типовой пример - антидепрессанты, мы ожидаем, что первую неделю будет «штормить», симптомы ухудшатся).

Сегодня среда, а значит - снова время ваших вопросов. Можно про медицину, можно про остальное

Например, как я уже писал, сложно с больничным листом студентам - длительная болезнь «рушит» их учебный план, и нет возможности, как у работающих, дать частичный больничный. В таком случае обычные праксис «покрыть» больничным остаток семестра, а студент берет академический отпуск.

Больничный лист в Швеции - памятка.

Я ранее написал серию постов про основные положения социального страхования по болезни. Теперь я кратко опишу более «прикладные» аспекты.
1 Снижение работоспособности оценивается относительно рабочих задач пациента. Условно говоря, вопрос не в «тяжести» болезни, а в том, какую функцию она «выбила» или какие риски подразумевает. Например, при небольшой инфекции на руке временно нельзя работать в общепите или omvårdnad, хотя в остальном можно чувствовать себя хорошо.
2 Выдача больничного листа - это предмет оценки врача. Да, в большинстве случаев, если пациент описывает реалистичную ситуацию, диагноз очевиден и есть четкий план лечения - мы выдаем больничные листы. Но у нас есть и мандат отказать, если после заключения мы видим, что больничный лист не показан.
3 Действует правило: больничный пишет врач, выплату по нему делает (или отказывает в выплате) Försäkringskassan. Дело в том, что есть довольно сложная система правил, определяющая объем средств, на которые претендует болеющий человек. Также есть и относительно фиксированная рекомендованная длительность таких выплат - сколько недель при каждом диагнозе пациент может быть на больничном, имея право на выплату. Коротко говоря - больничный дает «непоколебимое право» на не приходить на работу легально в указанный срок, остальное уже не зависит от врача.
4 Помните, что запись к врачу получить довольно сложно. У нас есть право выдать больничный задним числом, НО! у нас должна быть документация и довод. Условно говоря, если вы на первой неделе (egen sjukanmäla), и понимаете, что скорее всего выздоровление займет дольше одной недели - звоните в поликлинику. Таким образом вы «отсигналите» нам, и даже если вы не получите посещения в тот же день - у нас будет метка, что вы действительно болели.
5 Больничный лист - часть процесса реабилитации. То есть - нет, это не какой-то «отпуск по депрессии» и не возможность отжать у работодателя недельку отпускных. Да, его выдают и на состояния, когда нет объективных симптомов болезни (например, болевой синдром и психические расстройства, и даже острые расстройства адаптации , когда психиатрии как таковой нет, но случилось трагическое событие в жизни пациента). Но выдача подразумевает compliance - пациент следует инструкциям врача, принимает препараты, посещает физиотерапевта, сдает анализы. Эти вещи (или их отсутствие) видны врачу в системе документации. Если пациент систематически этому не следует - будет либо отказ в больничном листе, либо «волчий билет» - больничный лист с такими данными , что FK откажет в выплате.
6 Право на больничный имеют и безработные, и родители в декрете, и студенты. Более детально я это обрисовал в предыдущих постах (найдите «больничный лист и К°).
7 Больничный лист имеет четыре градации, 100, 75, 50, 25 процентов , при этом они могут записываться как последовательности, таким образом регулируя объем, насколько меньше часов в неделю пациент должен работать. Скажем, пациент в течение двух месяцев каждую третью неделю увеличивает свою работу на четверть.
8 Врач может указать рекомендацию работодателю провести arbetsanpassningen- временно изменить рабочие задачи для ускорения реабилитации. Например, при переломе ноги - пациент временно получает «сидячую» работу. Отмечу, что это рекомендация работодателю, но не является юридическим требованием к нему.
9 Если данных в больничном листе недостаточно - FK связывается с врачом и запрашивает необходимые данные.
10 Есть праксис, что при длительном времени ожидании обследования/операции врач «перекрывает» больничным листом это время. Скажем, у пациента артроз тазобедренного сустава и физическая работа. Логично, что после операции на нем - пациент сможет полностью вернуться к труду, а пока должен уменьшить свой объем работы. Тогда врач продлевает больничный на длительный срок до собственно операции.
11 Формально нет границы длительности больничного листа.

Гипотиреоза в этом плане я находил мало, за этот год - всего один «махровый» случай с действительно высоким ТТГ. Почти все остальное - «в молоко», нормальные анализы.
Болезни надпочечников. Тут уж больше спасибо соцсетям и медиа, много чего было сказано про «усталые надпочечники». Так вот, за девять лет я нашел всего два случая - один подлинный случай болезни Аддисона (аутоиммунное поражение надпочечников, продукция их гормонов останавливается), другой - ятрогенный дефицит, когда человек сначала принимал высокие дозы преднизолона, а затем резко прекратил. Симптомы во втором случае были весьма яркие (человек буквально сваливался в обморок и выдавал циркуляторный шок), и,впечатленный этим случаем, я начал щедро брать кортизол у прочих пациентов с симптомами усталости, нарушениями сна или настроения. Результат был скромный - я нашел ровно ноль пациентов с низким или высоким кортизолом. Так что нет, стресс на работе или печальная жизнь не могут «пришпилить» надпочечники.

А какие болезни/состояния , по вашем впечатлениям, избыточно или недостаточно представлены в общественном пространстве, относительно их подлинной встречаемости?

Ловля (редких) злых зверей.

Здесь мы «поднимемся» над плоскостью шведской медицины и рассмотрим мои опыты медицины в целом. «На участке» я скоро отработал около девяти лет, конкретно на нынешнем - около трех лет. По моим приблизительным подсчетам - я участвовал в лечении около шести тысяч человек (на нынешнем месте). Поскольку я врач общей практики, то у меня нет отбора пациентов, ко мне приходят с совершенно любой проблемой. Выборка нешуточная, хотя, разумеется, нет предела совершенству.

И я пришел к интересному выводу, базируясь на этом опыте. Есть ряд болезней и синдромов, которые широко освещены в культуре, медиа или медицинском образовании, но на деле весьма редки. Думаю, для формирования лучшей картины частоты болезней, было бы полезно вам это представить.

Ревматические болезни. Понятие это не совсем точное медицински, поскольку собирает «под одну крышу» весьма разнородные состояния, но оно больше на слуху. Пациентов с ревматологическими болезнями я встречал, и их не столь мало. Эти болезни лечатся всегда у профильного врача, поэтому я таких пациентов лечу «по всему остальному». Так вот, чего я не могу понять - как таких пациентов находят? Когда я был студентом - у меня сложилось впечатление, что все болезни с воспалением суставов - обязательно ревматические, инфасотка. На деле, за годы работы я не нашел ни одного дебюта ревматоидного артрита, и из сотен анализов на антицитруллиновые антитела и ревматоидный фактор пришел лишь один совершенно положительный. Один раз я нашел синдром Рейтера, еще с пяток раз- реактивные артриты (ни то, ни другое не относится к хроническим системным болезням). Несколько чаще я находил саркоидоз (но он несколько выбивается из ряда ревматических болезней). В общем, мне вспоминалось в связи с этим шутливое замечание из Интернета: «Откуда берутся голуби? Мы никогда не видим их птенцов. Может, они сразу рождаются взрослыми?» Моё впечатление, что пациенты с ревматоидным артритом как-то сами возникают у ревматологов. Разумеется, я это шутливо, но мораль истории - симптомы с болями в суставах - это про ортопедическую болезнь или фибромиалгию, пока нет очень хороших оснований заподозрить иное.
Дефициты. Здесь мы отбросим из дискуссии дефицит железа (потому что с ним вопрос не про недостачу, а про потери, и эти потери должны быть найдены), и дефицит витамина Д (думаю, вы уже поняли, что я свято убежден, что это состояние слишком часто диагностируют на ненадежных основаниях). Особенно мне в этом интересен дефицит В12. Про него нам говорили в ВУЗе, про особую форму анемии, когда эритроциты большие и «цветастые», и параллельно с этим поражается нервная система и всё такое. Так вот, нет. Если отбросить из выборки людей с серьезными операциями на ЖКТ раннее , алкоголизмом или с РПП - дефицита я не видел. Да, разумеется, когда мы видели те самые анемии с определенными показателями эритроцитов - мы брали анализ на В12, но больше чтобы вычеркнуть этот дефицит и продолжить диагностический поиск (так как у пожилых людей такие изменения клеток крови могут говорить о болезни костного мозга). Развить дефицит только за счет плохого питания тоже сложно. В группе риска остаются пожилые, так как они могут развить атрофический гастрит и потерять способность усваивать этот витамин. Увы, нынешнее время подкинуло неожиданный камбэк дефицита, но крайне специфический: токсикомания закисью азота. Потребители этого вещества буквально сжигают этот витамин у себя в крови, получая весь спектр симптомов и соответствующих показателей крови.
Гипотиреоз как причина усталости. Про щитовидную железу много что слышно, и гипотиреоз действительно весьма распространенная болезнь. Чего я не ожидал - так то, что пациентов с необъяснимой усталостью, сонливостью, выпадением волос и далее по списку и гипотиреозом (недостатком) будет на моем приеме много меньше, чем с избытком. Да, я не опечатался, в тех случаях, где я ожидал увидеть недостаток гормонов, я видел избыток, причем избыток «от души», с неопределяемым ТТГ и Т4 в полтора-два раза выше нормы. Гипертиреоз «не по нашу душу», пациенты уходили от меня лечиться к эндокринологам.

Отмечу, что следует продолжать быть внимательным к симптомам - если ситуация изменилась к худшему, то надо снова обращаться за советом, а не выжидать.
Если вы получили совет к иным действиям - следуйте совету, даже если вы не совсем согласны с ним. Если проблема не решилась за обозначенное медсестрой время - вернитесь к шагу три, дополнив актуальную часть информацией, что вы уже обращались и действовали согласно совету, но это не помогла. В этом сценарии действует и часть про ухудшение симптомов.

Итак, мы рассмотрели «первый проклятый вопрос» шведской медицины про сложности с записью и как его решить. Есть на самом деле и «второй проклятый вопрос», генерирующий много проблем - вопрос «второго обращения». Также при собственно посещении есть способ вести эффективную коммуникацию. Но об этом - в следующих постах.

Найти его, как обычно, можно на сайте 1177.

Внутри губернии, между медиками, коммуникация построена по системе SBAR. Поскольку случиться может вообще все, что угодно, а действовать нам приходится практически всегда быстро - мы выработали этот алгоритм чтобы эффективно передавать друг другу данные в сжатое время. Когда вы звоните в поликлинику - вам надо сделать ровно тот же маневр, передать информацию о своей проблеме за короткое время. Если вы сделаете это привычным медику способом - он сможет сделать это максимально корректно.


SBAR - это сокращение от Situation, Bakgrund, Aktuellt, Rekommendation - ситуация, фон, текущая проблема, предложение решения.
Первый пункт - ситуация. Здесь просто, как вас зовут, сколько вам лет, на каком языке вам удобнее говорить (шведский или английский).
Фон - ваши предыдущие болезни/операции/текущее их лечение, или отсутствие оных.
Текущая проблема - собственно, кратко опишите симптомы,что вы уже попытались сами сделать и к какому результату пришли. Сюда же - информацию, если вы уже обращались в учреждение, какие меры вам предложили и что из этого вышло.
Рекомендация - ваше пожелание по решению вопроса. Здесь помните, что в учреждении есть несколько профессий: медсестры умеют проводить ряд обследований (спирометрию при астме и ХОБЛ, аудиограмму при нарушении слуха), кураторы проводят психотерапию и базовые психологические обследования, физиотерапевты обследуют и лечат опорно-двигательный аппарат при хронических проблемах без острой травмы, эргономы лечат руки. Врачи нужны для обследований всего остального, а также для выдачи рецептов на лекарства.

Приведу собственный пример: когда я заболел тиреоидитом, я написал примерно следующее сообщение в Medicinmottagning:
“(S) Hej, jag heter Alexander.
(B) Jag är 33 år gammal, frisk sedan tidigare, tar inga läkemedel.
(A) I flera veckor har jag sovit dåligt, har tappat tre kilo i vikt, hade hög vilopuls. Jag besökte vårdcentral och efterfrågade blodprover. TSH ligger väldigt lågt, T4 ligger väldigt högt.
(R) Jag misstänker att jag har drabbats av hypertyreos och önskar er hjälp.”

Перевод

«(Ситуация). Меня зовут Александр.
(Фон) Мне 33 года, у меня нет хронических болезней, я не употребляю никаких лекарств.
(Текущая проблема) В течение нескольких недель я плохо спал, у меня упал вес и поднялся пульс. Через поликлинику я попросил себе анализы и увидел, что ТТГ очень низкий, а Т4 очень высокий.
(Рекомендация) Я подозреваю у себя гипертиреоз, я прошу вашей помощи»

Как видите, очень желательно подготовить то, что вы собираетесь сказать. Если с языком сложно - используйте цифровой контакт, чтобы это можно было сформулировать и подготовить в спокойной среде.

Медсестра задаст вам уточняющие вопросы по симптомам, отвечайте на них «как есть». В конце вы получите рекомендацию- либо вам предложат время посещения, либо дадут дальнейшие советы по вашей проблеме, уже «запиленные под вас».

Советы:
Не аггравируйте симптомы. Если вы «перегнете палку», рассказав, что симптомы невыносимы и вообще ничто не помогло (но это не соответствует действительности) - вас попросят обратиться в приемное отделение больницы, и на этом история закончится.
Постарайтесь быть вежливыми и корректными. У человека на том конце провода нет власти над количеством свободных слотов для записи. Угрожать/клянчить/требовать агрессивно нет смысла. При сложностях можно, однако, задать вопрос : finns det andra sätt att lösa det? «Можно это как-то иначе решить?» В некоторых ситуациях, например, можно начать подготовительную работу- сдать анализ, получить рецепт без встречи с врачом или заказать рентген.
Не пытайтесь прямо в телефонном разговоре вытребовать себе иное решение. У медсестер «в телефоне» есть специальное образование именно для выбора верных решений при записи. В затруднительных ситуациях они могут спрашивать совет у дежурного врача, поэтому это решение не «взято из воздуха». Если вы хотели к врачу, но вас записали к эргоному или к куратору - значит, так действительно надо.

Шаг четвертый: дальнейшие действия. Если вы получили время записи - то на посещении все объяснят.

Как записаться?

Пожалуй, этот пост будет одним из самых важных в моем блоге. Сегодня я беру быка за рога, иду ва-банк, хватаю с неба звезды и далее по списку. Я выведу вам относительно надежный способ коммуницировать со шведскими медиками и с бОльшей вероятностью получить решение вашего вопроса. Разумеется, это не гарантия успеха, но может быть весьма полезно. Также - сегодня я рассматриваю лишь «плановую» и «подострую» запись, когда у вас есть от недели до нескольких недель на решение вопроса, неотложную помощь получают несколько иначе.

Первый шаг: choose your fighter.

Надо верно выбрать учреждение, в которое вы обратитесь. В большинстве случаев это поликлиника, но если у вас уже случился контакт со specialistmottagning (например, психиатрический диспансер - Psykiatrisk mottagning, ортопед после травмы и посещения akuten - Ortopedisk mottagning), то «по старому вопросу» обращаться в первую очередь туда. Также, если вопрос касается ребенка младше 6 лет и вопрос «не острый» - например, аллергия, высыпания, проблемы с ЖКТ - несколько проще записаться в ваш местный barnavårdscentralen (BVC).
В отдельную часть вынесены женские консультации и гинекология, туда есть свои kontaktvägar. Если вопрос касается «нормального здоровья» - средств контрацепции, планирования беременности, скрининга на ВПЧ - то этим заведует Barnmorskemottagning. Если вопрос касается уже болезни «по женской части» - нередко у гинекологического диспансера губернии (Kvinnokliniken) есть опция прямой консультации и записи, в обход врача общей практики.
Если вы постоянно и легально проживаете в стране - у вас есть приписка (listning) к определенной поликлинике. Проверить, какая именно ваша можно через Mina vårdkontakter на сайте 1177, раздел listning. Контактировать надо именно с этим учреждением. Напомню, что BVC и Barnmorskemottagning часто находятся «под одной крышей» с поликлиникой, но у них часто свои телефонные номера.

Второй шаг: проверить, что можно сделать самим. Шведский Минздрав выработал довольно хорошую базу данных patientinformation - информацию для пациентов на сайте 1177 (для этой части логиниться не требуется). Там есть краткое описание болезни, симптомов, и описание egen vård - как можно начать лечение своими силами. Про Альведон написано несметное количество смехуечков, но это действительно важная часть. Помните, что значительная часть болезней (если вопрос не о совсем неотложной медицине) в первые дни недифференцируема, и именно отсутствие/наличие эффекта от лечения дает нам информацию к дальнейшим действиям.

Переведу с медицинского на русский: если у вас случилось кожное высыпание, то даже если вы немедленно получите посещение у меня - я не смогу назначить чего-то более конкретного, чем эмулент и антигистаминное. Только через пару недель мы сможем сделать вывод о форме болезни (если она все еще на месте).

Та же история с инфекциями дыхательных путей: первые пару суток болезни пневмонию от ОРВИ не отличить ни с помощью анализа крови, ни с помощью рентгена. Отсутствие улучшения в дальнейшем и, например, лихорадка не смотря на парацетамол/ибупрофен, поможет нам «вычислить», что дело неладно и надо подключать медиков.

Поэтому я очень рекомендую следовать тем инструкциям, в том числе чтобы упростить нам же диагностику, когда вы окажетесь на посещении у нас. В тех же текстах есть и инструкции по «красным флагам» - при каких симптомах надо точно обращаться к медикам и куда.

Если у вы уверенно владеете шведским и у вас есть свободное время (так как какое-то время придется посидеть в очереди в телефоне) - можно звонить в sjukvårdsrådgivning по телефону 1177, вы сможете обсудить с медсестрой свои симптомы.

Если ваши симптомы не совсем острые, но слишком странные и вам сложно их идентифицировать - то переходите к третьему шагу. Если в вашей ситуации вы уже применили то, что могли сделать сами - тоже.

Третий шаг: коммуникация. Вот здесь будет та самая «вкусная» информация, которая поможет максимально оптимизировать ваш контакт с медиками.

Вам надо найти телефонный номер инстанции, и туда позвонить в указанные на сайте telefontider.

Вещь на пересечении моих хобби и работы. Как я раньше писал, за базовую дерматологию в стране, включая новообразования кожи в первую очередь отвечаем мы, ВОПы. В качестве части моего образования, я провел месяц практики в КВД одной губернии, поэтому в целом неплохо разбираюсь в этой области.

Для облегчения процесса диагностики, в неясных случаях мы отправляем запрос в КВД. Обязательной частью такого направления будет фотография изменений кожи - и обычная, и с помощью дерматоскопа (аппарат с поляризованным светом, который показывает структуру глубоких слоев кожи). Иногда дерматологи недовольны моей фотографией и требуют новых фото «лучшего качества».

На работе это стало нашей локальной шуткой - что когда-нибудь я отпечатаю альбом моих фото да и вышлю в доказательство, что могу поймать родинки и пятна моих пациентов.

Сегодня в этом альбоме пополнение: птица королек, самая маленькая птица страны. Вес - пять грамм, длина до 9 см. Снято с расстояния в десять метров.

#щюткизатридцать решил настрогать еще немного шутеек про мою жизнь

Пришла осень, поэтому я веду машину с/на работу в потемках. Поэтому начинается сезон «я чуть не въехал в…». Вчера это был благородный олень, решивший, что самое время что-то съесть посреди дороги.

Пока я не был ни в одном ДТП, но в моем списке чуть не сбитых: кошки, собаки, лоси , куница, рысь, косули, белки и даже морской орел.

Решил под это дело сделать мемчик

Сегодня среда, а значит - время ваших вопросов, по медицине и не только.

Задавайте в комментариях

Так, пост немного «расщепило» из-за ссылок, поэтому читайте в порядке 2-1-3