«Второй оборот»

Как я упоминал в постах и комментариях, одним из важных моментов в процессе лечения/обследования является вопрос «второго оборота».
Объясню. Гайдлайны и практики шведской системы построены надежно и полноценно, то есть следуя этим предписаниям и пользуясь этими ресурсами врач может обнаружить любую болезнь и дать ей лечение. При этом система работает ступенчато, начиная с «ходовых», распространенных диагнозов , простых обследований и «общих» лечений, а позже, при сомнениях или отсутствии эффекта - дополняя более сложными обследованиями и «целясь» на более редкие диагнозы. Сюда же входит и временной аспект: многие болезни в своем начале не дают специфических симптомов или признаков, и при осмотре, и «в лаборатории». Лишь время и наличие/отсутствие эффекта дадут необходимую информацию.
Если перевести эти абстракции в конкретные примеры: при первом обращении нередка ситуация, когда пациенту после осмотра дают «простецкие» препараты и выдают мало обследований или вовсе не предлагают их. И это нормальная практика, так действительно прописано в гайдлайнах первичного звена. Если врач не обнаружил каких-то подозрительных признаков - то с большой вероятностью болезнь пройдет «как положено».Если сразу «зайти с козырей» и назначить большое количество обследований - то наберется очень много «шума» - отклоняющихся показателей, которые лишь отвлекут внимание от основного диагностического поиска. Да, у одного пациента на сотню действительно найдется «искомое», более редкое отклонение, но для этого придется фильтровать еще 99 человек.
Но не смотря на эту «обнадеживающую» картину - есть меньшинство пациентов, где потребуется более детальная диагностика и более специфическое лечение. Именно здесь мы подходим ко «второму обороту» - как поймать тот момент, когда нужно обращаться заново по тому же вопросу и как это делать. Именно с этой точки начинается «самое интересное» - в алгоритме гайдлайна идет «развилка», врач рассуждает над возможными, но более редкими дифференциальными диагнозами, выбирает обследования и/или выбирает следующую ступень лечения.
В лучшем из миров врач мог бы назначить время повторной консультации, но это редко получается провести. Как это можно решить? Ключевых вещи здесь две. Первая - критерий «лучше не стало», так как это почти всегда подразумевает, что врач вновь рассмотрит ваше дело - либо вызвав на повторное обследование, либо позвонив вам, либо выслав письменную инструкцию к действиям. Очень разумно уже на первом обращении спросить, когда можно ожидать первого эффекта лечения и когда «стучать обратно» из-за его отсутствия. Это желательно знать, потому что эффекты могут сильно варьироваться: лихорадка на третий день антибиотикотерапии - признак того, что лечение не то, а одна-две недели отсутствия эффекта антидепрессанта - совершенно в порядке вещей.
Второй критерий - следовать исходной инструкции врача (даже если этот призыв звучит патетично, и даже если сама инструкция выглядит как-то неожиданно). Особенно это касается просьбы обратиться к парамедикам поликлиники (кураторам, физиотерапевтам, эрготерапевтам) или сторонним специалистам (оптикам, зубным врачам). Эффект (или его отсутствие) от их или моего лечения или результаты их осмотра дают мне важные диагностические данные: если дело «стоит на месте», то это дает повод пересмотреть диагноз и расширить его поиск, как и повод выбрать вторую или третью линию лечения. Но если ничего не сделано или сделано частично - я тоже «стою на месте» и повторяю инструкцию, либо начинаю «идти наслепую», беря обследования в надежде что-то поймать и назначая лечение эмпирически. Это, как можно догадаться, не лучший сценарий.
Отдельно стоит сказать о побочных эффектах лекарств, мешающих лечению. Большинство современных препаратов относительно «отшлифованы» и переносятся в целом хорошо. Есть препараты, которые имеют ожидаемые побочные эффекты - о них мы должны предупреждать (типовой пример - антидепрессанты, мы ожидаем, что первую неделю будет «штормить», симптомы ухудшатся).