Заметки химиотерапевта

#мысли_в_слух
Подписывая истории невольно заметил, что, как будто, в парных органах чаще попадаются раки именно с одной стороны. "Совпадение? Не думаю."
Решил поискать информацию и нашел анализ 260+ тысяч пациентов из английского регистра, где оценивалась частота встречаемости рака в зависимости от стороны для парных органов. Интересно, что разница есть. Авторы пытаются понять причины и закономерности, но больше в рамках нарратива и размышлений. Однако, действительно, превалирование присутствует, так что подмечено верно. Кто знает, может и молекулярные паттерны потом найдут, и будет одно лечение для правой молочной железы и другое для левой, как цетуксимаб при КРР🙂

#мысли_в_слух
Онкология - мультиспециальностная дисциплина, и многие врачи, так или иначе, касаются ее в своей работе. Так получается, что онкологу необходимо понимать и вникать в специальности, прямо не входящие в его работу, для получения объективной картины болезни пациента. Здоровый скепсис во всем :) В основном это рентгенология и патоморфология, иногда еще эндоскопия и генетика (хотя не совсем та, что мед. генетика).
Ввиду того, что это, во многом, инструментальные исследования, полезно понимать, какие ограничения имеют методы и с какими артефактами можно столкнуться. Поэтому полезно смотреть КТ/МРТ/ПЭТ-КТ, а при возможности стекла (или их оцифровку). Благо лаборатория, с которой мы работаем, все переводит в цифру.
И тут понимаешь, как нашим коллегам бывает не сладко. Зависание с ответом по одной моей пациентке, стекла которой я отправил на пересмотр из другой лаборатории, позволили мне понять причину (плохое качество материала) и собрать, пожалуй, все виды артефактов в гистотехнике. Вот они.

#Q_and_A
Сегодня на приеме вопрос: «Повышает ли иммунотерапия риск второго рака (ВР)?» Вопрос интересный и после обсуждения с коллегами, предположили, что нет, но я решил поискать инфу на эту тему. И сразу же мне попался огромный французский анализ данных 46829 пациентов от 2021.
Они изучили риск развития второго рака у пациентов, получавших только ХТ, получавших ИТ (в основном в комбо с ХТ, только ИТ – 32 чел.) и не получавших ничего. В период оценки с 2013-2018 выявлено 1830 случаев ВР (3.9%).
Итого: в группе не получавшей ничего частота ВР – 4,8%, получавшей только ХТ – 2,6%, получавших ИТ (в комбинации с ХТ или без) частота ВР составила 0,6% ! (р < 0,0001).
Да, не все так однозначно. Интересно снижение риска ВР в группе ХТ - считается, что повышает. Но достаточно короткий период оценки (5 лет), а возникновение ВР часто после 10 лет от лечения первой опухоли. И другие моменты.
Ведут оценку дальше и готовят trial по профилактике риска ВР у больных с наследственными формами и воздействиям канцерогенов

#pitfall
Очередной pitfall с приема. О том, что это такое, смотрите здесь.
Пациентка с КРР, II ст., комбинированное лечение в прошлом году (операция + 4 курса XELOX). 1ый контроль - все чисто.
По ПЭТ/КТ в июле отмечается появление неясных зон накопления РФП по брюшине - карциноматоз. Направлена хирургу для верификации, но субстрата для пункции нет, в связи с чем - к химиотерапевту, для решения вопроса о ПХТ. Обратилась на прием.
При просмотре ПЭТ/КТ бросается в глаза локализованное скопление зон повышенного метаболизма в точках крепления диафрагмы к грудной клетки и отсутствие изменений на этажах ниже, а так же накопление РФП в m.sternocleidomastoideus. При этом каких-то структурных изменений на КТ не наблюдается.
В ходе сбора анамнеза выясняется, что за неделю до ПЭТ/КТ больная перенесла ОРВИ, и в день исследования у нее сохранялся кашель. От этого и накопление в диафрагме (рис.2), и в мышцах шеи (они-то и напрягаются при кашле; рис. 1).
Остались под наблюдением на 3 месяца.

#побочка
Некоторые моменты по работе, связанные с иммунотерапией, заставили меня задуматься о возможности иммуноопосредованного воздействие на костную ткань. Скелет представляется основой, жёстким каркасом, который ничто не может потревожить, за исключением травм и метастазов. Кажется, что могут сделать лейкоциты твёрдой, как дерево, кости, с ее медленным метаболизмом-ремоделированием? Однако появляются первые данные о возможных irAE со стороны костей. Статья авторов из John Hopkins Univ. описывает 6 случаев и поднимает важные вопросы в оценке жалоб больных, т.к. такой побочки мы вообще не ожидаем. Данные явления могут иметь картину как общего остеопороза, приводящего к деструкции скелета (рисунок впечатляет), так и локального воздействия (тотальной резорбции отдельных костей, суставных поверхностей). План обследования пока не ясен, как и терапия. IO не перестаёт удивлять…

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6180387/#!po=0.632911

#минутка_юмора
Так обтекаемо написали, что сами расплылись. 😁Перечитываю эту фразу снова и снова, и кажется вот-вот пойму её, но смысл опять и опять ускользает от меня, как палочка от французского бульдога… Будто искусственный интеллект сгенерировал текст.

#побочка
Сегодня на приеме была пациентка, которую я лечил в прошлом году GemOх’ом, по поводу мХЦР. В последующем в другом ЛПУ она получала пембролизумаб (видимо как терапия отчаяния, т.к. MSS). На фоне терапии у пациентки развился тяжелый полиартрит, который выражено ограничивает ее самообслуживание и причиняет постоянную боль. Больная была доп. консультирована ревматологом, травматологом, но без эффекта от консервативной терапии. Заболевание появилось на 4 месяц иммунотерапии. На лицо недиагностированный иммуноопосредованный артрит. В ходе лечения ревматолог назначал дексаметазон 4 мг на 3 дня, на фоне которых было улучшение, но далее терапия не была продолжена. Расписал ей метилпреднизолон 1 мг/кг с постепенной отменой, на 6 недель (в англ. хорошее слово tapering, не знаю аналога на русском). Посмотрим. Ранее был у меня аналогичный случай, где ситуацию удалось стабилизировать на 4 мг.

#мысли_в_слух
Пишу про побочные явления, и в который раз отмечаю для себя всю их многогранность. Шикарные обзоры нашел для себя в телеграмм-канале «Очерки фундаментальной онкологии». Позволяют понять, какой огромный научный труд проведен на эти темы.
Я вот всегда восхищался исследователями I фазы, которые как первооткрыватели начинают испытывать препарат и совершенно не ожидают, с какой побочкой могут столкнуться. Представляю работу 🧠 исследователей ингибиторов контрольных точек, впервые встретившихся с россыпью иммуноопосредованных осложнений. Как, наверное, было не просто понять, что происходит с пациентом, когда развивались различные эндокринопатии или синдромы типа Фогта – Коянаги – Харада. Как вообще можно заподозрить подобные вещи? Удивляешься багажу всевозможных знаний смежных специальностей и медицинской эрудиции. Также впечатляет наблюдательность заметить все это. Как у учёных старой школы, описавших все то богатство эпонимических синдромов, патогенетическую основу которых обнаруживаем в наше время.

Опять же с консультации. Пациент получал регорафениб по м/ж по поводу мКРР на протяжении суммарно 6 месяцев. Ранее, в анамнезе, был оксалиплатин (с реиндукцией суммарно около 20 курсов). В последние 3 месяца на фоне Стиварги отметил снижение слуха. Данное побочное явление совсем не на слуху, в связи с чем обратился к всезнающему PubMed. По ключевым словам “regorafenib” и “hear” выдал лишь 4 статьи, 2 которых не подходят. А вот 2 других довольно интересны: 1)Единичный описанный случай снижения слуха на фоне приема регорафениба, подтвержденный аудиограммой.2) Большая статья по поиску (из уже одобренных FDA) молекул, которые могут помочь восстановить поврежденные волосковые клетки Кортиева органа (Рис.1). И таким препаратом оказался регорафениб! (рис.2) Интересный получается парадокс: вроде в целом молекула должна улучшать слух, но приводит к его снижению. Естественно, точно ничего не сказать, но как много открытий готовят нам MKI, как ураган врывающиеся в упорядоченные каскады тонких систем, и все там крушащие.

#другой_рак
Меня давно интересует тема развития рака у других организмов, помимо Homo sapiens. Очень интересным представляется лицевая опухоль тасманийского дьявола - одна из двух опухолей в животном мире, передающаяся контактным путем. Из-за неё отчасти этот вид находится на грани вымирания. По своей сути, является нейроэндокринной опухолью орофациальной области, передающейся при укусах. Наконец-то удалось посмотреть информацию по этой теме, а именно - почему организм не отторгает чужеродные клетки? У человека это возможно лишь за счет глубокой иммуносупрессии. Защиту от чужеродных клеток нам дают MHC I и II. У тасманийских дьяволов все хорошо с иммунитетом, а вот с генетическим разнообразием не очень. Оказывается ввиду ограниченного длительного проживания на ограниченной территории острова, близкородственных скрещиваний, MHC I и II у них имеют малые отличие. И экспрессия этих белков на поверхности опухолевых клеток так же снижена. Вот так, большая семья и генетическая схожесть способствуют вымиранию вида.

#побочка
Так же сегодня у пациентки развилась иринотекан-ассоциированная дизартрия при проведении АПХТ по схеме FOLFIRINOX, примерно после 75% инфузии иринотекана. Явление достаточно редкое, но относительно безобидное по своей сути. Хотя может быть довольно страшным, ввиду схожести с ОНМК по клинической картине. Проявилось нарушением речи по типу штампованной, как будто после. каждого. слова. стоит. точка. Прошло самостоятельно в течение часа. Признаков ОНМК нет, ЭКГ в норме.
Литературные данные говорят, что может помочь удлинение времени инфузии в х2. Попробуем в следующий раз. Вероятный механизм: за счет стимулирующего холинергического эффекта на n. hypoglossus (CNXII), богатого холинергическими рецепторами, что приводит к повышенной активности мышц языка и своего рода его гипертонусу.

На приеме пациент с длительно леченным первичным новообразованием головного мозга, в свете возможного авиаперелета к месту СЛТ, спросил: «Безопасно ли лететь на самолете с опухолью головного мозга?»
Вопрос неожиданный. На первый взгляд вроде ничего страшного произойти не должно. Но подумал про смену давления в самолете решил поискать информацию. Обнаружил всего одно исследование, но с очень хорошим ответным письмом.
По итогу: в большинстве случаев все проходит нормально, но возможно ухудшение имеющейся симптоматики (головной боли, слабости, головокружения). Дексаметазон особо не влияет на это. Вообще никакой корреляции с размером опухоли, ее объемом, расположением и продолжительностью полета не выявлено. Учитывая высокие стоимость посадки самолета по мед. показаниям, в ответном письме, рекомендуют сообщать пациентам, что перелет несет риски и они на стороне пациента. В случаях тяжелых состояний, связанных со значительным отеком головного мозга или дислокацией, рекомендуется медицинский борт, в случаях отсутствия нейрохирургической помощи на месте. В общем, стратификации на группы риска пока нет, возможно ухудшение симптомов, но риск чего-то страшного - небольшой, при исходно стабильном состоянии.

Минутка юмора о наболевшем😁

Заметки химиотерапевта pinned «Данный канал давно существовал в моей памяти, но, к сожалению, все не упомнишь, а некоторыми интересными, как мне кажется, идеями хочется порой поделиться. Я онколог-химиотерапевт, и неотъемлемой частью моей работы является поиск информации на вопросы, к которым…»

В чате патоморфологов по одной моей пациентке с тНРМЖ, один из врачей скинул файл про оценку контрольного среза на PD-L1 sp142. Там интересный слайд, об утрате антигенов в не прокрашенном препарате (стекле без окраски). Задался вопросом, а насколько они (антигены) вообще хорошо сохраняются в препаратах?
И ответ, что некоторые хорошо, а некоторые, особенно нам важные (ER, PR, ki-67) не плохо так перестают краситься (рис.2, чем темнее квадратик, тем слабее окраска). Окраска все равно удается, но если была слабой, то может исчезнуть при повторном изготовлении стекла. И как видно, лучше всего антигены сохраняются в холодильнике. Так что, похоже, можно смело рекомендовать хранить материалы в холодильнике.