Аллергошкола для врачей

Ну и то, о чем я уже писала:

Компания ПРОМОМЕД завершила разработку первого отечественного автоинъектора с адреналином


Прототип на Первом межрегиональном конгрессе по аллергологии и иммунологии профессиональному сообществу представил Бадма Башанкаев, российский хирург, Первый заместитель председателя Комитета Государственной Думы по охране здоровья, член генерального совета партии «Единая Россия». Бадма Башанкаев отметил, что появление в России автоинъектора адреналина направлено на решение конкретной проблемы пациентов, для которых своевременное введение препарата может стать фактором спасения жизни.
В настоящее время в России препараты адреналина доступны только в ампулах, которые применяются в лечебных учреждениях или специалистами скорой помощи. Согласно данным исследований, обеспеченность пациентов адреналином для доврачебной помощи составляет менее 30%.

«В условиях стресса и стремительного развития анафилаксии вскрытие ампулы, отбор нужной дозы, проведение самой инъекции требуют дополнительного времени, что может привести к катастрофическим последствиям. Наличие отечественных автоинъекторов с адреналином кардинальным образом меняет подходы к купированию жизнеугрожающих состояний. Устройство уже содержит нужную дозу, механизм инжектора разработан так, что укол можно делать даже через одежду, а само применение не требует специальных медицинских навыков. Мы стремились убрать барьер страха перед сложной медицинской манипуляцией, предоставив широкий доступ к надежному инструменту для применения в экстренных случаях. Наша цель — сделать так, чтобы скорая помощь в буквальном смысле всегда была под рукой»
- отметила Кира Заславская
Директор по новым продуктам ПРОМОМЕД
В ходе разработки нового продукта Компания ПРОМОМЕД работала в тесном контакте с врачами и пациентскими организациями, в частности с Ассоциацией аллергиков и атопиков России. Ассоциация уже несколько лет совместно с врачами проводит обучающие школы для пациентов и их семей, где людей бесплатно учат распознавать тяжелую аллергическую реакцию и действовать до приезда скорой помощи.
Анафилаксия — жизнеугрожающее состояние, требующее немедленного введения адреналина. Более 60% всех случаев тяжелых аллергических реакций приходится на детей и подростков в возрасте до 18 лет.

Новый поток практикума по аллергологии «Аллергия в большом городе» 💙

Совсем недавно мы показывали вам, как прошли три дня сентябрьского потока уже ставшего легендарным практикума по аллергологии с врачами-экспертами «DocDeti».

✨ А сегодня уже открываем регистрацию на следующий!

13–15 ноября снова встречаемся с врачами в Москве, чтобы разбирать аллергологию не только в лекциях, но и на практике.

Будем учиться проводить кожные тесты и ПКИТ, разбирать СЛИТ, анафилаксию и работу с ингаляторами, говорить о молекулярной диагностике и пищевых провокационных пробах. Отдельный день посвятим крапивнице, контактному и атопическому дерматиту.

Практикум построен так, чтобы знания можно было не просто записать в конспект, а попробовать, обсудить с экспертами и забрать с собой в работу 🩺

Три дня очного обучения, много практики, клинических вопросов и общения с коллегами.
📍 Москва
📅 13–15 ноября

Регистрация на новый поток уже открыта!

Посмотреть программу и присоединиться 🔥

Попросила чат gpt мне перечислить синдромы перекрёстной пищевой аллергии... синдром "кошачье мясо" мне еще не встречался 😂

Коллеги, всем привет!

Помните, был вебинар по пищевой аллергии? Вот и запись подоспела!

Рутуб https://rutube.ru/video/private/37969a905c3a84e7f0da7b8822b106b7/?p=5YSD5n7XkzpUps4emfPOTg

Ютуб
https://youtu.be/7HquollQCns

Коллеги, всех приветствую!
Сегодня у меня вебинар на тему современных подходов к диагностике и лечению пищевой аллергии.

13 августа
14:00 по Мск

Вебинар бесплатный. Потом и запись будет в доступе. Но в прямом эфире можно вопросы позадавать 😊

Ссылка на регистрацию https://us06web.zoom.us/w/82783570173?tk=0G8ojDmEgnRTHJxaen6bZ6gu2CjGkvDjBS1eV9be4lI.DQkAAAATRkkI_RZPczdDTzRyY1E1ZUVoMmo3Ti1FT2RRAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA

1. Адреналин перестал быть «одним из препаратов»

Сейчас кажется, что это очевидно. Но если посмотреть на рекомендации двадцатилетней давности или на реальную клиническую практику, становится понятно, почему авторы уделяют этому столько внимания.
Главная мысль документа очень простая:

Адреналин — единственный препарат первой линии при анафилаксии.

Не антигистаминные препараты.
Не системные глюкокортикостероиды.
Не инфузионная терапия.
Именно адреналин способен устранить те патофизиологические изменения, которые непосредственно угрожают жизни пациента: вазодилатацию, повышение сосудистой проницаемости, бронхоспазм и отек верхних дыхательных путей.
Все остальные препараты рассматриваются только как дополнение. (мы сейчас не будем ссылаться на статью, которую изучали с вами на прошлой неделе. там маленькая выборка и делать глобальные выводы рано) .

Что это меняет на практике?
Если пациент получил сначала хлоропирамин или дексаметазон, а адреналин был введен через 20–30 минут, это нельзя считать последовательной терапией. Это задержка первой линии лечения.
Именно этот акцент проходит через весь документ.
_____

2. Анафилаксия — клинический диагноз
Еще одна идея, которая кажется очевидной только на первый взгляд.
В рекомендациях неоднократно повторяется мысль:

Не нужно ждать полного соответствия диагностическим критериям, если клиническая вероятность анафилаксии высока.

Почему авторы так настойчивы?
Потому что большинство задержек с введением адреналина связано не с отсутствием препарата, а с сомнениями врача.
«Может быть, это пока просто крапивница?»
«Подождем еще несколько минут...»
«А вдруг это вазовагальная реакция?»
Документ фактически предлагает изменить ход рассуждений.

Вопрос должен звучать не так - "Достаточно ли симптомов для постановки диагноза?"
А так "Достаточно ли оснований, чтобы не откладывать введение адреналина?"

Это небольшое изменение формулировки, но именно оно может влиять на исход заболевания.
_____

3. Отсутствие кожных симптомов — одна из главных диагностических ловушек
Большинство врачей ассоциируют анафилаксию с крапивницей и ангиоотеком.
И действительно, кожные проявления встречаются чаще всего, до 80% всех случаев.
Но EAACI отдельно напоминает:

отсутствие крапивницы не исключает анафилаксию.

Это особенно актуально при:
- периоперационной анафилаксии;
- лекарственной анафилаксии;
- тяжелых сердечно-сосудистых реакциях.

Мне кажется, именно этот пункт заслуживает отдельного обсуждения. Мы настолько привыкли искать «типичную» анафилаксию, что иногда забываем: пациент может умереть, так и не успев покрыться крапивницей.
_____

4. Антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды больше не воспринимаются как обязательная часть лечения
Пожалуй, это одна из самых обсуждаемых тем последних лет.
❗️ EAACI не запрещает использовать эти препараты.
Но документ очень четко расставляет приоритеты.
Антигистаминные препараты могут уменьшить зуд и кожные проявления.
Глюкокортикостероиды могут применяться в отдельных клинических ситуациях.

Однако ни антигистыминные, ни ГКС не должны задерживать введение адреналина.

Кроме того, рекомендации обращают внимание на то, что доказательная база в отношении профилактики бифазной анафилаксии с помощью системных глюкокортикостероидов остается ограниченной.
Это хороший пример того, как рекомендации меняются по мере накопления данных: привычная практика начинает оцениваться с позиций доказательной медицины.
_____

5. Лечение не заканчивается купированием реакции
На мой взгляд, именно здесь документ наиболее современный.
После выписки пациента работа аллерголога только начинается.

Необходимо:
- подтвердить или установить триггер;
- оценить риск повторной анафилаксии;
- определить показания к дальнейшему обследованию;
- обучить пациента;
- обсудить стратегии профилактики.

Именно этот документ показал, что практически каждая рекомендация отвечает на одну и ту же проблему: почему пациент с анафилаксией не получает своевременную помощь? И ответ почти всегда один и тот же — не из-за отсутствия знаний, а из-за диагностической неопределенности, привычных клинических стереотипов или неверной расстановки приоритетов. На мой взгляд, именно поэтому EAACI Guideline 2021 остается актуальным и сегодня.

В следующем посте я хочу дать сравнительную характеристику гайда от EAACI, Anaphylaxis Practice Parameter 2023 и наших клин.реков по шоку.

P.s. про альфа-тритеземию помню. Будет
P.p.s. картинка сделала чатом gpt

Сегодня поговорим про основной, хоть и довольно старый, документ по анафилаксии от EAACI

За последние годы появилось несколько важных документов по анафилаксии. Уже вышел американский Practice Parameter 2023, обновляются национальные рекомендации, появляются новые исследования.
Тем не менее, если спросить меня, с какого документа стоит начать изучать анафилаксию, мой ответ будет однозначным — EAACI Guideline 2021.

Не потому, что это самые новые рекомендации. Это очевидно.
А потому, что именно они изменили философию ведения пациентов с анафилаксией.

Раньше рекомендации во многом отвечали на вопрос: «Как лечить анафилаксию?»
EAACI сделали следующий шаг и задали другой вопрос:

Как сделать так, чтобы пациент не умер из-за поздней диагностики или неправильной тактики?

Именно поэтому документ получился не просто алгоритмом лечения, а руководством по принятию клинических решений.

Что стало тогда для меня основным в документе. Пройдусь по нескольким пунктам

Продолжаем тему анафилаксии. Не даёт она мне покоя.

В декабре 2023 года вышли обновлённые рекомендации по анафилаксии от наших американских коллег. Большинство аллергологов хорошо знают диагностические критерии анафилаксии. И мы их недавно обсуждали. Поэтому при выходе новых международных рекомендаций гораздо интереснее не перечитать уже известное, а понять, что изменилось в клиническом подходе.

Почему именно этот документ заслуживает внимания, хоть и прошло уже 3 года с момента его выхода.

1. Отсутствие кожных симптомов не делает диагноз менее вероятным
Хотя этот тезис не является новым, рекомендации вновь подчеркивают его важность.
Крапивница и ангиоотек действительно встречаются часто, однако их отсутствие не исключает анафилаксию. Это особенно важно помнить при лекарственной анафилаксии, анафилаксии во время общей анестезии, а также у пациентов с выраженными сердечно-сосудистыми проявлениями.
Если клиническая картина соответствует анафилаксии, ожидание появления кожных симптомов лишь откладывает введение адреналина.
К сожалению, заблуждение, что анафилаксия не может быть без крапивницы, встречается до сих пор среди врачей.
_____

2. Триптаза — это не просто подтверждение диагноза
В документе уделяют значительно больше внимания исследованию сывороточной триптазы, чем ранее.
Во-первых, авторы напоминают о важности определения острофазной триптазы (желательно в первые 2 часа после развития симптомов) и последующего измерения базального уровня после полного разрешения эпизода.
Во-вторых, вновь акцентируется использование формулы:
острофазная триптаза > (1,2 × базальная триптаза + 2 нг/мл)

Именно такой прирост считается лабораторным подтверждением активации тучных клеток даже у пациентов с исходно низкими (нормальными) значениями триптазы.

Кроме того, определение базальной триптазы становится не просто частью обследования после анафилаксии, а инструментом выявления пациентов, которым требуется дальнейший поиск системного мастоцитоза или наследственной α-триптаземии.
_____

3. Назначить автоинъектор недостаточно (у нас = эпинефрин)
Авторы отдельно подчеркивают, что эффективность автоинъектора определяется не фактом его назначения, а тем, умеет ли пациент им пользоваться.
Практическое обучение с демонстрацией инъекции должно рассматриваться как обязательная часть приема, а не как дополнительная опция.
Это кажется очевидным, однако в реальной практике именно этот этап нередко остается без должного внимания.
_____

4. После анафилаксии работа врача не заканчивается
Еще один важный акцент рекомендаций — необходимость полноценного обследования после эпизода.
Цель состоит не только в подтверждении предполагаемого триггера, но и в поиске факторов, которые могли способствовать тяжелому течению:
• мастоцитарные заболевания;
• наследственная α-триптаземия;
• сопутствующие заболевания;
• принимаемые препараты (например, β-блокаторы или ингибиторы АПФ);
• индивидуальный риск повторных тяжелых реакций.
Именно этот этап позволяет перейти от лечения уже произошедшей анафилаксии к профилактике следующего эпизода.
_____

5. Диагностика идиопатической анафилаксии без определения IgE к alpha-Gal является не полноценной.
Вероятно, вы мне скажете, что это не наша история. Но это дело времени. В последние годы синдром alpha-Gal уже сотнями регистрируется в территории Европы и в России появились единичные сообщения о клинических случаях этого недуга. Тут не могу не упомянуть про ImmunoCAP, конечно. Эта молекула есть в ISAC и появилась в виде единичного теста в лаборатории ситилаб. Я не буду давать ссылку на исследование, так как это не реклама. Найти тест на сайте достаточно легко.

Что показалось наиболее ценным лично мне?
Не новые диагностические критерии, а смещение акцента в сторону последующего ведения пациента.

Анафилаксия сегодня рассматривается не как единичное событие, а как повод оценить индивидуальный риск, выявить возможную патологию тучных клеток, обучить пациента и построить стратегию профилактики.
Именно эта часть, на мой взгляд, сегодня определяет качество специализированной аллергологической помощи.

Коллеги, смотрите, какую статью я сегодня нашла! 🔥 Готовьтесь, это исследование может немного пошатнуть наши устоявшиеся парадигмы в экстренной терапии.

Австрийские исследователи недавно опубликовали в журнале Allergy результаты первого в своем роде рандомизированного плацебо-контролируемого испытания.

Что они сделали? Взяли 22 здоровых добровольца и в течение 15 минут непрерывно вводили им внутривенно гистамин. Цель — искусственно вызвать тяжелую гипотензию и сымитировать гемодинамический коллапс, как при анафилаксии 4-й степени на укус насекомого.

Среднее артериальное давление (САД) у добровольцев падало критически — в среднем до 44 мм рт. ст.

Затем, на 5-й минуте шока, им вводили наш любимый препарат — внутримышечно адреналин (эпинефрин) в стандартных дозировках 300 или 500 мкг, либо плацебо. Если через 5 минут (на 10-й минуте инфузии) если давление оставалось ниже 60 мм рт. ст., вводилась вторая доза.

К чему они пришли (и вот тут самое интересное): Внутримышечный адреналин оказался абсолютно неэффективен в восстановлении давления у подавляющего большинства участников.
Только у 5 из 20 добровольцев (25%) наблюдалось хоть какое-то повышение давления, и то оно было кратковременным (даже не продержалось 10 минут).
Вторая доза адреналина также никак не улучшила гемодинамику у тех, кто не ответил на первую.
Графики восстановления давления в группе адреналина и группе плацебо оказались практически неразличимы.

Парадокс фармакокинетики: Анализы показали, что концентрация адреналина в плазме крови достигала тех самых "терапевтических" уровней (около 400 пг/мл для дозы 500 мкг), на которые обычно ориентируется FDA при одобрении новых автоинъекторов. Но на практике оказалось, что этих концентраций просто недостаточно, чтобы побороть тяжелую вазодилатацию, вызванную высокими дозами гистамина.
Выводы для нашей практики: Да, авторы признают, что контролируемая инфузия чистого гистамина — это не 100% реальная клиническая анафилаксия, где могут участвовать и другие медиаторы (хотя гистамин — главный виновник падения давления). Но эти данные заставляют серьезно задуматься!
Исследование подтверждает новые клинические рекомендации: если две внутримышечные дозы адреналина не сработали, нельзя продолжать слепо полагаться на автоинъекторы. Необходимо немедленно переходить к альтернативным методам интенсивной терапии для быстрого восстановления сосудистого тонуса.
Что думаете, коллеги? Как часто в вашей практике стандартный внутримышечный адреналин не давал нужного гемодинамического ответа при тяжелом анафилактическом шоке? Жду ваши мысли в комментариях!

Что из этого мы можем вынести для себя

1️⃣ Тщательный сбор анамнеза: Оценка участия кофакторов (спорт, алкоголь, прием НПВС/ИПП, недосып) должна стать рутинной частью диагностики пищевой анафилаксии у взрослых пациентов.

2️⃣ Оценка при отрицательных провокационных пробах: Если история болезни указывает на анафилаксию, но пероральная пищевая провокационная проба в покое дает отрицательный результат, обязательно следует рассмотреть вероятность кофактор-зависимой аллергии. В таких случаях требуется модификация диагностического подхода.

3️⃣ Обучение пациентов: Пациенты с пищевой аллергией должны получать персонализированные рекомендации по управлению рисками. В частности, им следует избегать триггерных продуктов перед и после физических нагрузок, а также с осторожностью сочетать еду с алкоголем и приемом НПВС.

Если чуть подробнее

1. Физическая нагрузка
Является самым частым кофактором (встречается в 10–20% случаев анафилаксии у взрослых).
Связанный фенотип: Пищевая анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой (FDEIA), чаще всего связана с пшеницей (WDEIA — ассоциирована с IgE к омега-5-глиадину).
Важный нюанс: Симптомы могут развиться даже при неинтенсивной нагрузке (например, при обычной ходьбе) через 1–4 часа после приема пищи. Новые данные показывают, что часть таких пациентов реагирует на сверхвысокие дозы пшеницы и в покое, но физическая нагрузка резко снижает этот порог до объема стандартной порции.
Возможные механизмы: перераспределение кровотока с ишемией кишечника, повышение всасывания аллергена, прямая активация тучных клеток на фоне повышения осмолярности плазмы, а также влияние на метаболизм эйкозаноидов.

2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
Встречаются в качестве кофактора в 22% случаев тяжелой пищевой анафилаксии (особенно высока их роль в регионах с высокой распространенностью аллергии на липид-транспортирующие белки — LTP).
Специфические маркеры: Пищевая анафилаксия, индуцированная НПВС, чаще всего связана с пшеницей, растительной пищей и морепродуктами. Подсказкой для клинициста может служить сенсибилизация к белкам Pru p 3 и Tri a 19.
Механизмы: Ингибирование ЦОГ-1 (снижение защитного уровня простагландина E2, который в норме тормозит дегрануляцию тучных клеток), повышение проницаемости кишечника и высвобождение аденозина во внеклеточное пространство.

3. Алкоголь
Может выступать кофактором в 3–16% реакций.
Механизмы: Повышает проницаемость кишечника, напрямую активирует тучные клетки (за счет ацетальдегида), провоцирует выброс провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-10) и ингибирует обратный захват аденозина.

4. Депривация сна и стресс
Достоверно доказано, что нехватка сна способна снижать порог реактивности и усугублять тяжесть аллергической реакции.
Предполагается, что стресс повышает проницаемость тонкого кишечника за счет нейропептидов и нейромедиаторов центральной нервной системы.

5. Прием других медикаментов
Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы: Метаанализы указывают на повышение риска тяжелой анафилаксии (OR 1.6 и 2.2 соответственно). В животных моделях они синергично усиливают IgE-опосредованную дегрануляцию тучных клеток.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП): Снижают кислотность желудочного сока, что ухудшает инактивацию пищевых аллергенов. Описаны случаи развития реакций при проведении пероральной иммунотерапии на фоне приема ИПП.
Гиполипидемические препараты: Могут снижать активность фактора, активирующего тромбоциты (PAF-AH), повышая уровень PAF, что ассоциировано с тяжелой анафилаксией (требуются дальнейшие исследования).

6. Гормональный фон
У взрослых анафилаксия чаще встречается у женщин. Описаны случаи "катамениальной анафилаксии" — учащение приступов в период менструации, когда уровень эстрогена и прогестерона минимален

Продолжаю тему анафилаксии.

Как купировать приступы и как распознать анафилаксию. Эту информацию найти не сложно. Но есть тема и поинтереснее.

Роль кофакторов при пищевой анафилаксии у взрослых

Пищевые аллергены являются наиболее частой причиной анафилаксии. У взрослых пациентов кофакторы (факторы, способствующие развитию реакции независимо от прямого воздействия аллергена) играют роль примерно в 30% случаев анафилаксии (в отличие от 14–18% у детей).

Кофакторы влияют на клиническую картину двумя путями:
Снижение порога реактивности: пациенту требуется меньшая доза аллергена для развития симптомов (в отсутствие кофактора реакция на эту же дозу отсутствует).

Увеличение тяжести реакции: у пациента развиваются более тяжелые симптомы, чем обычно, при воздействии той же дозы аллергена. В некоторых случаях для развития тяжелой реакции необходимо одновременное воздействие сразу нескольких кофакторов

Диагноз анафилаксии становится проще. Сегодня тезисно

Еще 10–15 лет назад врачи нередко считали, что анафилаксия — это обязательно гипотензия, потеря сознания или шок.
Сегодня международные рекомендации говорят обратное.

1️⃣ Анафилаксия — это клинический диагноз. Она может быть диагностирована до развития шока. Более того, большинство пациентов вообще не доходят до стадии анафилактического шока. Современные критерии WAO и EAACI специально направлены на то, чтобы врач распознавал анафилаксию как можно раньше.

Современная тенденция — диагностировать анафилаксию раньше, а не ждать развития гипотензии.

2️⃣❗️Важно ❗️ Во многих странах термин АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК постепенно перестает быть центральным.
Почему?
Потому что шок — это осложнение анафилаксии, а не ее обязательный признак.
Это очень важно с образовательной точки зрения.
Если врач думает:

"Нет гипотензии — значит нет анафилаксии",

он начинает лечение поздно.
Сегодня международные документы делают акцент именно на диагнозе АНАФИЛАКСИЯ, а не на шоке.

3️⃣ Триптаза становится стандартом качественной диагностики
Еще несколько лет назад триптазу воспринимали как "интересный дополнительный анализ". Сегодня отношение меняется. Во многих странах определение острой триптазы рассматривается как часть качественного обследования пациента после анафилаксии.

Особенно если:
✅ диагноз вызывает сомнения;
✅ реакция была тяжелой;
✅ анафилаксия возникла во время операции;
✅ необходимо подтвердить активацию тучных клеток;

При этом специалисты все чаще рекомендуют определять не только острую, но и базальную триптазу, поскольку именно их сравнение (правило 20% + 2 нг/мл) значительно повышает диагностическую ценность исследования.

4️⃣ После анафилаксии лечение не заканчивается. Это одна из самых заметных мировых тенденций.
Раньше пациента лечили в приемном отделении — и на этом история заканчивалась.
Сегодня анафилаксия рассматривается как начало диагностического пути. После выписки необходимо ответить минимум на четыре вопроса:
❓ Что стало причиной реакции?
❓ Есть ли факторы риска повторной анафилаксии?
❓ Нужно ли пациенту носить адреналин?
❓ Можно ли предотвратить повторную реакцию?

Поэтому во многих странах обязательной частью помощи становится направление пациента к аллергологу.


5️⃣ Все больше внимания уделяется кофакторам
Современная аллергология уже не рассматривает аллерген как единственную причину анафилаксии. Все больше исследований посвящено кофакторам, которые могут резко усилить реакцию.
Наиболее изучены физическая нагрузка, алкоголь, инфекции, НПВП, стресс, менструация, неконтролируемая бронхиальная астма и т.д.
Именно поэтому сбор анамнеза становится гораздо более детальным, чем раньше.

6️⃣ Все больше внимания уделяется лабораторному подтверждению причины
Мировая тенденция последних лет — не ограничиваться констатацией факта анафилаксии. После стабилизации пациента необходимо максимально точно установить причинный фактор.

Используются:
✅ кожные пробы;
✅ специфические IgE;
✅ компонентная диагностика.

Особенно это касается лекарственной, пищевой и периоперационной анафилаксии.
Заметили, что общего IgE тут нет?

7️⃣ Персонализация оценки риска
Еще одна тенденция последних лет — отказ от универсального подхода.
Сегодня врач оценивает возраст пациента, исключает мастоцитоз и другие заболевания тучных клеток, обязательно думает про наследственную альфа-триптаземию, оценивает тяжесть бронхиальной астма; подробно изучает предыдущие эпизоды анафилаксии и лекардственный анамнез пациента, а также наличие кофакторов.
Это позволяет прогнозировать риск повторных тяжелых реакций и выбирать индивидуальную тактику наблюдения.

8️⃣ Периоперационная анафилаксия становится отдельным направлением
Появляются специализированные рекомендации, развивается сотрудничество аллергологов и анестезиологов, стандартизируются сроки определения триптазы, проведения кожного тестирования и лабораторного поиска причины реакции. При этом даже международные опросы показывают, что рекомендации пока выполняются далеко не всегда: например, острую триптазу в рекомендуемое время удается определить менее чем у половины пациентов, а кожное обследование через 4–6 недель проводится еще реже.

Что меня особенно впечатляет

Если посмотреть на рекомендации последних лет, становится заметно, что мировая аллергология постепенно меняет саму философию ведения анафилаксии.
Раньше главный вопрос звучал так: «Как спасти пациента?»
Сегодня к нему добавились еще два не менее важных «Почему это произошло?» и «Как сделать так, чтобы это никогда не повторилось?»

Именно поэтому современные рекомендации уделяют столько внимания не только экстренной помощи, но и последующему аллергологическому обследованию, определению триптазы, поиску причинного аллергена, выявлению факторов риска и долгосрочной профилактике повторных эпизодов. На мой взгляд, именно этот переход от «лечения события» к «ведению пациента после события» и является одной из главных мировых тенденций в диагностике и лечении анафилаксии.

Аллергошкола для врачей pinned «Дорогие друзья! Если вы забрели сюда, но вы не врач, то дабы не паниковать и не впадать в тревогу от наших врачебных обсуждений, я предлагаю вам переселиться в добрый и уютный блог для пациентов ❤️ https://t.me/+x3Ibjig3SQI2MDYy»

Дорогие друзья! Если вы забрели сюда, но вы не врач, то дабы не паниковать и не впадать в тревогу от наших врачебных обсуждений, я предлагаю вам переселиться в добрый и уютный блог для пациентов ❤️

https://t.me/+x3Ibjig3SQI2MDYy

Почему я вообще решила начать с анафилаксии?

На этой неделе ко мне в руки попала история. Она не оставила меня равнодушной. Случай очень хорошо показывает, почему эта тема остается актуальной даже для врачей. Не просите, я не раскрою название клиники и имена врачей, которые участвовали в этом. История правда ретроспективная и покрыта мхом. Пусть она будет для нас лишь обучающей сказкой и никто из не окажется на месте этих людей.

Ребенок 4 лет пришёл вакцинироваться. Никакого отягощённого аллергоанамнеза нет. Есть только эпизоды обструкции на фоне ОРВИ пару лет до, про которые уже не помнят даже родители. Болеет не часто, периодически "вылезают" с небулайзером.

Ребенка осмотрели и спокойно отправили на прививку. Через 15 минут появился кашель. В этот момент малышка кушала мороженое и всё списали на то, что она подавилась.

❗️НО❗️ Через 5 минут ребенок побледнел, стал вялым, «обмяк», появилось затруднение дыхания. Ребенок лег. Доктор подошёл, спросил, сможет ли дойти до процедурного кабинета (благо, они там и тусили около него после прививки) и уложил на кушетку ногами вверх (нужно ли было при кашлевой форме так делать?). Ребенок дошёл сам.

При осмотре:
▪️ распространенные свистящие хрипы над всей поверхностью легких;
▪️ заторможенность;
▪️ артериальное давление 90/40 мм рт. ст. (не критично для 4-летки. SO2, ЧСС, ЧД в норме, от осмотра перед вакциной значительно не отличаются.

Что было сделано?

▪️ ингаляция Беродуал;
▪️ измерение уровня глюкозы крови.
▪️ с рассуждениях упомянута анафилактическая реакция и у мамы на руках бумажка с этой фразой.
▪️ 2 часа понаблюдали и отпустили домой с единичными свистами

❌ Диагноз — Z24, это про иммунизацию. В диагноз реакция не вынесена.
❌ Эпинефрин не введен.
❌ Госпитализация не рекомендована.
❌ В заключении указано: «в повторном осмотре не нуждается».
❌ Не берется триптаза.

Все из вас догадались, что при таком описании картины должна стоять анафилаксия?

Но тут история не заканчивается. Далее врачебная комиссия, которая заключает, что анафилаксии там не было. И тут сложно спорить, ведь решение постфактум.

1. Обмяк и побледнел - оказалось, что для девочки это "норма". То у неё сердце в детском саду болит. Потом через неделю у неё такая же история на улице случилась. Мама страдает паническими атаками и девочка копирует её модель поведения. Плюс, она средний ребенок в многодетной семье и так она частенько привлекает к себе внимание.

Не получив адреналин, она через 10 минут бегает по коридору и играет с другими детьми. Если бы тут было реальное угнетение сознания, мы бы за 10 минут, да ещё и без эпинефрина, не вылезли бе, верно? Значит этот симптом по итогу не учитывается?

2. Второе - БОС. Но и тут не всё просто. На следующий день все дети свалились с ОРВИ. И наша девочка через три дня на повторном приёме продолжает свистеть. При аллергической реакции и отсутствии дальнейшего контакта с аллергеном такое также маловероятно. Значит свисты могли просто пропустить перед вакцинацией. Она пробежалась, испугалась и засвистела.

Что делать в такой ситуации? Решить может только лечащий врач на приёме. И в данном случае, вроде бы как сделано всё почти правильно. Ну ладно, лучше было сальбутамол дать, а не беродуал. Но если учесть, что там нет анафилаксии, то допустим.

Но ведь не только у меня сложилось впечатление в первой части рассказа, что тут анафилаксия? Почему? Потому что в осмотре нет рассуждений врача. Все подробности выяснились только на комиссии и прописаны в протоколе.

Вспомним, что эти самые заключения с фразой "анафилаксия", но без адреналина в манипуляциях, у мамы на руках. Куда она может с ними пойти? Прокурор не будет смотреть всю карту, чтобы понять, эмоционально лабильная девочка или нет. Это всё нужно указывать в заключении. Обязательно необходимо прописывать, почему мы поставили такой-то диагноз и почему исключили другой. Все диагнозы и рекомендации должны согласовываться с анамнезом. Мы не можем описывать анафилаксию, ставить в диагноз необходимость вакцинации, а лечить бронхообструкцию.

❓А следующий вопрос - что с ревакцинацией? При такой неясной картине нам делать её через несколько лет или нет? Хорошо, там анафилаксии не было. Согласимся. А реакция по типу обструкции в итоге была связана с вакциной или БОС инфекционный? .. А если я напишу аллергию, но её там не было, это красной нитью будет идти через всю жизнь ребенка.

Такие истории напоминают мне, что анафилаксия — это не только про тяжелый шок и реанимацию. Гораздо чаще это история про своевременное распознавание состояния и правильный алгоритм действий в первые минуты.

Поэтому я решила посвятить ближайший месяц анафилаксии.

Будем разбирать:
✅ современные критерии анафилаксии;
✅ алгоритмы действий для врачей;
✅ типичные диагностические ошибки;
✅ роль триптазы и других лабораторных методов;
✅ анафилаксию после вакцинации;
✅ пищевую анафилаксию;
✅ лекарственную анафилаксию.

А еще вместе с Вами (надеюсь) подготовим практические шаблоны для консультаций и медицинской документации, которые можно будет использовать на приеме: описание клинической картины, критерии анафилаксии, формулировки диагноза и рекомендации пациентам.

И, конечно, поделюсь наиболее интересными статьями и клиническими рекомендациями по этой теме.

Потому что иногда жизнь пациента зависит не от знаний, а от того, вспомнит ли врач об анафилаксии в нужный момент.