Продолжаем тему анафилаксии. Не даёт она мне покоя.

В декабре 2023 года вышли обновлённые рекомендации по анафилаксии от наших американских коллег. Большинство аллергологов хорошо знают диагностические критерии анафилаксии. И мы их недавно обсуждали. Поэтому при выходе новых международных рекомендаций гораздо интереснее не перечитать уже известное, а понять, что изменилось в клиническом подходе.

Почему именно этот документ заслуживает внимания, хоть и прошло уже 3 года с момента его выхода.

1. Отсутствие кожных симптомов не делает диагноз менее вероятным
Хотя этот тезис не является новым, рекомендации вновь подчеркивают его важность.
Крапивница и ангиоотек действительно встречаются часто, однако их отсутствие не исключает анафилаксию. Это особенно важно помнить при лекарственной анафилаксии, анафилаксии во время общей анестезии, а также у пациентов с выраженными сердечно-сосудистыми проявлениями.
Если клиническая картина соответствует анафилаксии, ожидание появления кожных симптомов лишь откладывает введение адреналина.
К сожалению, заблуждение, что анафилаксия не может быть без крапивницы, встречается до сих пор среди врачей.
_____

2. Триптаза — это не просто подтверждение диагноза
В документе уделяют значительно больше внимания исследованию сывороточной триптазы, чем ранее.
Во-первых, авторы напоминают о важности определения острофазной триптазы (желательно в первые 2 часа после развития симптомов) и последующего измерения базального уровня после полного разрешения эпизода.
Во-вторых, вновь акцентируется использование формулы:
острофазная триптаза > (1,2 × базальная триптаза + 2 нг/мл)

Именно такой прирост считается лабораторным подтверждением активации тучных клеток даже у пациентов с исходно низкими (нормальными) значениями триптазы.

Кроме того, определение базальной триптазы становится не просто частью обследования после анафилаксии, а инструментом выявления пациентов, которым требуется дальнейший поиск системного мастоцитоза или наследственной α-триптаземии.
_____

3. Назначить автоинъектор недостаточно (у нас = эпинефрин)
Авторы отдельно подчеркивают, что эффективность автоинъектора определяется не фактом его назначения, а тем, умеет ли пациент им пользоваться.
Практическое обучение с демонстрацией инъекции должно рассматриваться как обязательная часть приема, а не как дополнительная опция.
Это кажется очевидным, однако в реальной практике именно этот этап нередко остается без должного внимания.
_____

4. После анафилаксии работа врача не заканчивается
Еще один важный акцент рекомендаций — необходимость полноценного обследования после эпизода.
Цель состоит не только в подтверждении предполагаемого триггера, но и в поиске факторов, которые могли способствовать тяжелому течению:
• мастоцитарные заболевания;
• наследственная α-триптаземия;
• сопутствующие заболевания;
• принимаемые препараты (например, β-блокаторы или ингибиторы АПФ);
• индивидуальный риск повторных тяжелых реакций.
Именно этот этап позволяет перейти от лечения уже произошедшей анафилаксии к профилактике следующего эпизода.
_____

5. Диагностика идиопатической анафилаксии без определения IgE к alpha-Gal является не полноценной.
Вероятно, вы мне скажете, что это не наша история. Но это дело времени. В последние годы синдром alpha-Gal уже сотнями регистрируется в территории Европы и в России появились единичные сообщения о клинических случаях этого недуга. Тут не могу не упомянуть про ImmunoCAP, конечно. Эта молекула есть в ISAC и появилась в виде единичного теста в лаборатории ситилаб. Я не буду давать ссылку на исследование, так как это не реклама. Найти тест на сайте достаточно легко.

Что показалось наиболее ценным лично мне?
Не новые диагностические критерии, а смещение акцента в сторону последующего ведения пациента.

Анафилаксия сегодня рассматривается не как единичное событие, а как повод оценить индивидуальный риск, выявить возможную патологию тучных клеток, обучить пациента и построить стратегию профилактики.
Именно эта часть, на мой взгляд, сегодня определяет качество специализированной аллергологической помощи.