Почему я вообще решила начать с анафилаксии?

На этой неделе ко мне в руки попала история. Она не оставила меня равнодушной. Случай очень хорошо показывает, почему эта тема остается актуальной даже для врачей. Не просите, я не раскрою название клиники и имена врачей, которые участвовали в этом. История правда ретроспективная и покрыта мхом. Пусть она будет для нас лишь обучающей сказкой и никто из не окажется на месте этих людей.

Ребенок 4 лет пришёл вакцинироваться. Никакого отягощённого аллергоанамнеза нет. Есть только эпизоды обструкции на фоне ОРВИ пару лет до, про которые уже не помнят даже родители. Болеет не часто, периодически "вылезают" с небулайзером.

Ребенка осмотрели и спокойно отправили на прививку. Через 15 минут появился кашель. В этот момент малышка кушала мороженое и всё списали на то, что она подавилась.

❗️НО❗️ Через 5 минут ребенок побледнел, стал вялым, «обмяк», появилось затруднение дыхания. Ребенок лег. Доктор подошёл, спросил, сможет ли дойти до процедурного кабинета (благо, они там и тусили около него после прививки) и уложил на кушетку ногами вверх (нужно ли было при кашлевой форме так делать?). Ребенок дошёл сам.

При осмотре:
▪️ распространенные свистящие хрипы над всей поверхностью легких;
▪️ заторможенность;
▪️ артериальное давление 90/40 мм рт. ст. (не критично для 4-летки. SO2, ЧСС, ЧД в норме, от осмотра перед вакциной значительно не отличаются.

Что было сделано?

▪️ ингаляция Беродуал;
▪️ измерение уровня глюкозы крови.
▪️ с рассуждениях упомянута анафилактическая реакция и у мамы на руках бумажка с этой фразой.
▪️ 2 часа понаблюдали и отпустили домой с единичными свистами

❌ Диагноз — Z24, это про иммунизацию. В диагноз реакция не вынесена.
❌ Эпинефрин не введен.
❌ Госпитализация не рекомендована.
❌ В заключении указано: «в повторном осмотре не нуждается».
❌ Не берется триптаза.

Все из вас догадались, что при таком описании картины должна стоять анафилаксия?

Но тут история не заканчивается. Далее врачебная комиссия, которая заключает, что анафилаксии там не было. И тут сложно спорить, ведь решение постфактум.

1. Обмяк и побледнел - оказалось, что для девочки это "норма". То у неё сердце в детском саду болит. Потом через неделю у неё такая же история на улице случилась. Мама страдает паническими атаками и девочка копирует её модель поведения. Плюс, она средний ребенок в многодетной семье и так она частенько привлекает к себе внимание.

Не получив адреналин, она через 10 минут бегает по коридору и играет с другими детьми. Если бы тут было реальное угнетение сознания, мы бы за 10 минут, да ещё и без эпинефрина, не вылезли бе, верно? Значит этот симптом по итогу не учитывается?

2. Второе - БОС. Но и тут не всё просто. На следующий день все дети свалились с ОРВИ. И наша девочка через три дня на повторном приёме продолжает свистеть. При аллергической реакции и отсутствии дальнейшего контакта с аллергеном такое также маловероятно. Значит свисты могли просто пропустить перед вакцинацией. Она пробежалась, испугалась и засвистела.

Что делать в такой ситуации? Решить может только лечащий врач на приёме. И в данном случае, вроде бы как сделано всё почти правильно. Ну ладно, лучше было сальбутамол дать, а не беродуал. Но если учесть, что там нет анафилаксии, то допустим.

Но ведь не только у меня сложилось впечатление в первой части рассказа, что тут анафилаксия? Почему? Потому что в осмотре нет рассуждений врача. Все подробности выяснились только на комиссии и прописаны в протоколе.

Вспомним, что эти самые заключения с фразой "анафилаксия", но без адреналина в манипуляциях, у мамы на руках. Куда она может с ними пойти? Прокурор не будет смотреть всю карту, чтобы понять, эмоционально лабильная девочка или нет. Это всё нужно указывать в заключении. Обязательно необходимо прописывать, почему мы поставили такой-то диагноз и почему исключили другой. Все диагнозы и рекомендации должны согласовываться с анамнезом. Мы не можем описывать анафилаксию, ставить в диагноз необходимость вакцинации, а лечить бронхообструкцию.

❓А следующий вопрос - что с ревакцинацией? При такой неясной картине нам делать её через несколько лет или нет? Хорошо, там анафилаксии не было. Согласимся. А реакция по типу обструкции в итоге была связана с вакциной или БОС инфекционный? .. А если я напишу аллергию, но её там не было, это красной нитью будет идти через всю жизнь ребенка.

Такие истории напоминают мне, что анафилаксия — это не только про тяжелый шок и реанимацию. Гораздо чаще это история про своевременное распознавание состояния и правильный алгоритм действий в первые минуты.

Поэтому я решила посвятить ближайший месяц анафилаксии.

Будем разбирать:
✅ современные критерии анафилаксии;
✅ алгоритмы действий для врачей;
✅ типичные диагностические ошибки;
✅ роль триптазы и других лабораторных методов;
✅ анафилаксию после вакцинации;
✅ пищевую анафилаксию;
✅ лекарственную анафилаксию.

А еще вместе с Вами (надеюсь) подготовим практические шаблоны для консультаций и медицинской документации, которые можно будет использовать на приеме: описание клинической картины, критерии анафилаксии, формулировки диагноза и рекомендации пациентам.

И, конечно, поделюсь наиболее интересными статьями и клиническими рекомендациями по этой теме.

Потому что иногда жизнь пациента зависит не от знаний, а от того, вспомнит ли врач об анафилаксии в нужный момент.