💊Один ПОАК эффективнее И безопаснее другого💊

... - как такое возможно? Только в рамках наблюдательных исследований на основании анализа страховых заявок.

Мы давно привыкли, что антикоагулянтная терапия представляет собой тонкое балансирование между риском повторного тромбоза и кровотечения. Наиболее наглядно это проявлялось в эпоху варфарина: упало МНО ниже терапевтического диапазона - бойся рецидива, устремилось выше - жди кровотечения.

Но потом появились ПОАК, оказавшиеся не менее эффективными, но более безопасными в сравнении с АВК, и без всякой необходимости подбора доз. Это объясняется оригинальным механизмом действия (специфическая блокада единственного фактора свёртывания, что обеспечивает сохранение альтернативных путей гемостаза), стабильной и предсказуемой фармакокинетикой (у большинства пациентов вне зависимости от пола, возраста, массы тела, почечной функции и пр.), а также правильно подобранным режимом дозирования (спекуляции по поводу которого не утихают по сей день).

И оказалось, что все ПОАК демонстрируют примерно одинаковый профиль эффективности и безопасности, но в сравнении не друг с другом, а с традиционной терапией НМГ/АВК.

Нам же хочется знать, какой из них лучше, особенно при наличии нескольких представителей группы оральных ингибиторов FXа. И так уж случилось, что на основании хитро спланированных РКИ III фазы апиксабан представляется чуть более безопасным в сравнении с ривароксабаном, что может быть платой за его несколько меньшую эффективность.

Но производители препаратов продолжают подсовывать нам данные реальной клинической практики, в которых апиксабан представляется одновременно самым эффективным и безопасным антикоагулянтом, что противоречит общему принципу балансирования между риском тромбоза и кровотечения.

Одна из последних подобных работ была опубликована в JAMA Internal Medicine в июле 2025 года. В ней авторы произвели анализ данных 3 электронных баз, включая Medicare, на предмет исходов применения ОАК у пациентов, выписанных с диагнозом ВТЭО.

Всего в анализ была включена информация о 95,734 больных, получавших апиксабан, 42,006 получавших ривароксабан и 25,853 получавших варфарин (небольшое число случаев назначения дабигатрана и эдоксабана проигнорировано).

Основными конечными точками являлись повторные госпитализации по поводу рецидива ВТЭО или большого кровотечения. Общий период наблюдения ограничивался длительностью терапии (все осложнения произошли на антикоагулянтах), или наступлением конечной точки, или окончанием страховки, или потерей информации, или смертью.

С учётом того, что пациенты, получавшие различные антикоагулянты, существенным образом отличались по клинико-демографическим характеристикам, авторы использовали анализ по предрасположенности для формирования сопоставимых групп.

В итоге, результаты применения апиксабана в сравнении с ривароксабаном и варфарином оказались следующими:

💔23,3 против 26,8 и 38,3 случаев на 1000 пациенто-лет (ОУ, 0,87; 95% ДИ, 0,78-0,96 и ОУ, 0,67; 95% ДИ, 0,61-0,75) для рецидива ВТЭО;
🩸30,6 против 44,6 и 47,2 случаев на 1000 пациенто-лет (ОУ, 0,69; 95% ДИ, 0,63-0,75 и ОУ, 0,70; 95% ДИ, 0,64-0,76) для большого кровотечения.

Таким образом, апиксабан оказался и эффективнее и безопаснее ривароксабана. А возможно это только в том случае, когда препараты назначаются пациентам с отличным профилем риска (если апиксабан назначать только молодым и здоровым, а ривароксабан - старым и больным). И никакой анализ по предрасположенности не сможет сбалансировать эти группы, т.к. он выполняется по известным ко-фаундерам, число которых в базах данных страховых заявок сильно ограничено.

Отсюда вывод: не стоит слепо доверять данным реальной клинической практики, особенно когда они противоречат результатам РКИ и здравому смыслу (если кто-то сейчас вспомнит, что повышенная эффективность является производной улучшенной безопасности, т.к. пациенты реже прерывают терапию, то это ещё нужно доказать).