​​📚Обновленные клинические рекомендации по ТПВ📚

16 декабря 2023 года Исполнительным советом АФР были утверждены обновленные клинические рекомендации "Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов", отправленные на согласование в Минздрав России. Нововведений оказалось не так много, но некоторые из них весьма принципиальны и заслуживают внимания.

Итак, что изменилось:

☝️К группе высокого риска перехода тромба на глубокие вены теперь относится не только поражение ствола, но и приустьевых притоков любой протяженности на расстоянии ≤3 см от соустья, а также тромбоз субфасциального сегмента перфоранта. Раньше тромбоз приустьевого притока на расстоянии ≤3 см от соустья находился вне классификационных категорий, что затрудняло его лечение. В то же время неясной остается тактика лечения тромбоза эпифасциального притока БПВ на бедре на расстоянии >3 см от соустья (S-тип ствола), который формально не относится к магистральной подкожной вене, но реально ею является.

☝️Для объективной оценки пользы и риска антикоагулянтной терапии добавлена шкала геморрагических осложнений АССР 2016.

☝️Утверждена опция не госпитализировать пациента с ТПВ высокого риска перехода тромба на глубокие вены при возможности оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях.

☝️При высоком риске перехода тромба на глубокие вены однозначно прописана тактика антикоагулянтной терапии, как при ТГВ: полные лечебные дозы антикоагулянтов в течение 3 месяцев. При этом решение об использовании инициальной дозы ПОАК (ривароксабан 15 мг 2 р/сут. в течение 21 дня и апиксабан 10 мг 2 р/сут. в течение 7 дней) принимается индивидуальной в соответствии с балансом пользы и риска.

☝️Ликвидирована возможность сокращения длительности антикоагулянтной терапии менее 45 дней на основании нашего недавно опубликованного метаанализа, свидетельствующего о том, что короткая антикоагулянтная терапия (1-2 недели) хуже, чем вообще никакая.

☝️Добавлена удобная таблица с перечнем УДД и УУР для каждого метода лечения в зависимости от риска перехода тромба на глубокие вены и стадии ТПВ.

☝️Добавлены комментарии о возможности использования различных НПВП во время беременности (с осторожностью можно только парацетамол).

☝️Обновлены рекомендации по лечению ТПВ верхних и нижних конечностей у пациентов со злокачественными новообразованиями. Для верхних конечностей локализация разделена на вены предплечья и плеча, последние дальше и ближе 3 см от подмышечной вены. В качестве антикоагулянтных средств прописаны все возможные препараты в лечебных, промежуточных и профилактических дозах, включая 2,5 мг апиксабана. Последнее утверждение вызвало споры в рядах экспертов, т.к. эта доза не была изучена ни при онко-ассоциированном ТГВ/ТЭЛА (завершение API-CAT планируется только в 2024 году, а EVE - в 2025 году), ни при ТПВ. Поэтому эффективность использования профилактической дозы апиксабана на фоне онко-ассоциированного ТПВ вызывает закономерные сомнения, а ее назначение не только не соответствует инструкции, но и не поддерживается клиническими исследованиями. Будьте бдительны.

☝️В конце документа приведены выверенные профилактические, промежуточные и лечебные дозы всех антикоагулянтов для общей популяции, онкологических пациентов и беременных женщин (наконец, исправлена лечебная доза парнапарина).