💥 Можно ли использовать фиброз по МРТ сердца для отбора пациентов с ФВ ЛЖ >35% на профилактическую имплантацию ИКД? CMR GUIDE


Одним из основных критериев для профилактической имплантации ИКД остается сниженная ФВ ЛЖ. Однако значительная часть случаев внезапной сердечной смерти (ВСС) происходит у пациентов с ФВ >35%, поэтому давно пытаются улучшить стратификацию риска с помощью других маркеров.

Один из наиболее привлекательных маркеров - рубец/фиброз по МРТ сердца с поздним контрастированием (LGE), отражающий потенциальный аритмогенный субстрат.

🧐 CMR GUIDE - первое РКИ, проверившее, приносит ли профилактический ИКД пользу пациентам с ФВ ЛЖ 36–50% и LGE.

🔬 Дизайн
👥 353 пациента с ишемической или неишемической кардиомиопатией.
При ишемической КМП требовалось LGE ≥2 сегментов с трансмуральностью >75%, при ДКМП - любое LGE.

🚫 Пациенты, уже имевшие установленные клинические показания к ИКД, исключались.

Две группы:
➡️ ИКД для первичной профилактики — 180 пациентов.
➡️ Имплантируемый петлевой регистратор (ILR) — 173 пациента.
72% пациентов имели ишемическую кардиомиопатию.

⏱ Медиана наблюдения — 6,3 года.

🎯 Первичная конечная точка: ВСС или гемодинамически значимая желудочковая аритмия, сопровождавшаяся синкопе или гипотонией.

📊 Результат оказался нейтральным:
14/180 (7,8%) vs 16/173 (9,2%), HR 0,76 (95% ДИ 0,37–1,58), p=0,47.
🚧 При этом произошло всего 30 событий, тогда как для достижения расчетной мощности требовалось ≥51, что важно для интерпретации результата.

Компоненты первичной точки разошлись:

📍 ВСС: 3/180 (1,7%) vs 10/173 (5,8%), HR 0,26 (95% ДИ 0,07–0,95).

📍 Гемодинамически значимые желудочковые аритмии: 12/180 (6,7%) vs 6/173 (3,5%), HR 1,77 (95% ДИ 0,65–4,81).

Авторы предполагают, что ИКД мог предотвращать часть потенциально фатальных аритмий, превращая их в пережитые эпизоды с синкопе. Однако при столь небольшом числе событий это остается лишь возможным объяснением.

☝️ Общая смертность также не различалась: 20/180 (11,1%) vs 19/173 (11,0%), HR 0,91 (95% ДИ 0,49–1,71).

❓ Почему не удалось показать преимущество ИКД?

При планировании ожидали около 4% ВСС в год в контрольной группе, реально получили лишь 1,1% в год.

В результате исследование набрало значительно меньше событий, чем планировалось, что снижает точность оценки эффекта. Но одновременно возникает более принципиальный вопрос: достаточно ли высок абсолютный риск ВСС у пациентов с ФВ >35% и LGE, чтобы профилактический ИКД мог принести заметную пользу?

📌 И это уже не первая попытка найти более совершенный способ отбора пациентов на ИКД.

В исследовании REFINE-ICD, представленном на ESC 2025, у пациентов после ИМ с ФВ ЛЖ 36–50% комбинация патологических маркеров ХМ-ЭКГ (HRT + TWA) действительно выделяла группу с более чем двукратным риском смерти, однако профилактическая имплантация ИКД не снизила смертность.
👉 Наш подробный разбор REFINE-ICD -   тут.

С самим LGE похожая история уже наблюдалась в DANISH-MRI: у пациентов с неишемической СНнФВ наличие фиброза по МРТ выделяло группу более высокого риска, однако не позволяло определить пациентов с большей пользой от ИКД.

💡 CMR GUIDE хорошо иллюстрирует более общий принцип, который мы уже обсуждали после REFINE-ICD:

Прогностический маркер не обязательно является маркером ответа на лечение.

Рубец по CMR может быть связан с повышенным риском. Но из этого автоматически не следует, что пациенты с рубцом получат клиническую пользу от профилактической имплантации ИКД.

💬 Анализ результатов в зависимости от возраста и мнение John Mandrola о CMR GUIDE — в комментариях.

📌 Практический итог
CMR GUIDE не дает оснований расширять показания к профилактической имплантации ИКД на пациентов с ФВ ЛЖ 36–50% только на основании наличия LGE.

🚧  Это относится к пациентам с ишемической или неишемической кардиомиопатией без других установленных показаний к ИКД. Например, при ГКМП, синдроме удлиненного QT и ряде других состояний действуют свои критерии отбора на ИКД.

📎 Статья в комментариях

#ESC2026
#риск_внезапной_смерти
#дефибриллятор

🧐АМПК
Telegram | MAX | VK