🧬 REFINE-ICD: профилактическая имплантация ИКД у пациентов после ИМ с ФВЛЖ 36–50% и маркерами риска

📌 ESC 2025, Мадрид

🎯 Почему это важно

У большинства пациентов после ИМ с ФВЛЖ >35% прогноз благоприятный при своевременной реваскуляризации и терапии. Однако у части развивается внезапная сердечная смерть (ВСС). Для выявления пациентов с высоким риском ВСС применяются различные методы (ХМ-ЭКГ, визуализация, ЭФИ). Но выявленный высокий риск по таким маркерам не обязательно означает пользу от профилактической имплантации ИКД, так как он может отражать общее неблагополучие миокарда, а не аритмогенный субстрат. Поэтому любой подобный метод требует подтверждения в РКИ.

🧪 Дизайн REFINE-ICD

👥 n=597 пациентов (Канада, США, Европа, Ближний Восток, Африка).

Включение: перенесённый ИМ ≥2 мес, ФВЛЖ 36–50%, патологические маркеры по холтеру (турбулентность ритма и альтернации зубца T - HRT+TWA).

Рандомизация: ИКД + стандартная терапия vs только стандартная терапия.

Средний возраст: 65 лет, 19% женщины.

Среднее наблюдение: 5,7 года.

📊 Основные результаты

📍Разницы по смертности между группами не было.

📍Общая смертность: 24.5% (ИКД) vs 21.3% (контроль), HR 1.07 (95% ДИ 0.77–1.50).

📍Кардиальная смертность: 8.8% vs 7.6%, HR 1.11 (95% ДИ 0.63–1.95).

📍Внезапная смерть: 2.6% vs 3.8%, HR 0.66 (95% ДИ 0.27–1.62).

📍Не-внезапная (ХСН/ишемическая): 5.2% vs 3.1%, HR 1.62 (95% ДИ 0.71–3.66).

📍Некардиальная смертность: 12.8% vs 8.9%, HR 1.34 (95% ДИ 0.82–2.19).

📍Неизвестная причина смерти: 2.9% vs 4.8%, HR 0.56 (95% ДИ 0.25–1.27).

📍Почти половина смертей (47.4%) оказались некардиальными.


✅ Почему это была действительно «высокая группа риска»

✔️При скрининге почти 2000 пациентов после ИМ (ФВЛЖ 36–50%) с нормальными маркерами не включались в РКИ, а наблюдались в регистре.

✔️У рандомизированных пациентов с HRT+TWA был более чем двукратным риск смерти: HR 2.59 (95% ДИ 1.97–3.40), скорректированный HR 2.01 (95% ДИ 1.51–2.68).

☝️То есть методика стратификации выделила реально неблагоприятную группу — но профилактическая имплантация ИКД не принесла пользы.

📌 Выводы

📍У пациентов после ИМ с ФВЛЖ 36–50% и патологическими маркерами риска по ХМ-ЭКГ профилактическая имплантация ИКД не снижает общую, кардиальную или внезапную смертность.

📍Маркеры действительно выделили очень высокую группу риска, но сам абсолютный риск смерти оказался относительно низким, а вклад ВСС — минимальным.

📍Высокая доля некардиальных смертей подчёркивает, что прогноз в этой группе определяется не только заболеваниями сердца.


📎 Слайды по исследованию — в комментариях.

💬 Дискуссия

Позиция дискуссанта (проф. Hindricks):

✔️Несмотря на двукратный рост риска по HRT+TWA, абсолютный риск смертности был невысоким, а риск ВСС — очень низким.

✔️Это соответствует данным проекта PROFID, где было показано, что при ФВЛЖ >35% риск ВСС слишком мал, чтобы оправдать профилактическую имплантацию ИКД. Подробней тут.

✔️Поэтому запланированное РКИ PROFID-ICD в этой когорте было отменено.

✔️С учётом современной терапии (ARNI, SGLT2и) риск будет ещё ниже, и роль ИКД здесь ещё менее оправдана.


🚧Комментарии:

Пока нет публикации полного текста — важно будет посмотреть детали статистического плана, расчёт выборки и поданализы.

REFINE-ICD проверил конкретный метод стратификации риска (ХМ-ЭКГ: HRT + TWA).

☝️Ключевой урок: даже если маркеры чётко выделяют «высокую группу риска», это не означает, что профилактический ИКД принесёт пользу, если структура смертности определяется либо некардиальными причинами, либо кардиальными, но не связанными с желудочковыми аритмиями.

Подобное уже наблюдалось и в других исследованиях: так, в DANISH-MRI у пациентов с СНнФВ неишемической этиологии наличие фиброза по МРТ выделяло группу высокого риска, но эффект от ИКД не был показан даже у таких пациентов.


#ESC2025
#оссн_полезное
#риск_внезапной_смерти
#Дефибриллятор