Занимательный кейс - как-то у меня на приеме оказался юноша, чью краткую фармакологическую историю можно описать так:
"У меня была тревога на фоне экзаменов. Я обратился к врачу, мне назначили препарат, но я стал залеживаться в кровати. Мне сказали, что развилась депрессия и поменяли препарат. Мне стало только хуже. Затем добавили ещё один, а симптомы только прогрессировали. Я стал плохо спать и мне добавили снотворное. Но мне также плохо"
Называется эта прекрасная конструкция prescribing cascade или каскад назначений.
Классическое описание выглядит примерно так:
Препарат А вызывает нежелательную реакцию, её принимают за новое заболевание или отдельную медицинскую проблему и назначают препарат Б, чтобы её лечить.
И колесо Сансары совершает новый оборот.
Потому что препарат Б тоже обладает побочными эффектами. Один из них получает свой собственный диагноз и препарат В.
После чего пациент через несколько лет сидит на приеме с семью диагнозами и девятью препаратами, а где конкретно закончилась исходная болезнь и началось лечение последствий лечения понять невозможно.
В 2026 году вышел обзор, в котором авторы собрали накопившиеся данные о prescribing cascades. Они обнаружили 84 различных нежелательных реакции, которые потенциально могли запускать подобные каскады. Особенно часто в начале цепочки фигурировали антидепрессанты, антипсихотики, анксиолитики, снотворные и антидементивные. Причём наиболее часто описываемой категорией нежелательных реакций оказались симптомы пси-расстройств.
Ключевой момент:
Само по себе добавление препарата для коррекции побочного эффекта не является врачебным преступлением.
Иногда исходный препарат действительно необходим, заменить его нельзя или нецелесообразно, побочный эффект контролируем, а добавление корректора оказывается наиболее разумным вариантом. Авторы обзора специально подчёркивают, что часть каскадов может быть осознанной и клинически оправданной.
Проблема начинается в другом месте - если врач вообще не распознаёт связь нового симптома со старым препаратом. Тогда побочный эффект перестаёт существовать как побочный эффект и превращается в новую болезнь.
🧑🏫Акатизия может субъективно выглядеть как резкое усиление тревоги и внутреннего напряжения.
🧑🏫Седация и эмоциональное уплощение могут восприниматься как ухудшение депрессии или негативной симптоматики.
🧑🏫Когнитивное торможение можно принять за проявление самого расстройства.
Если не смотреть на временную связь симптомов с назначением препарата, изменением дозировки и всей текущей схемой, очень легко начать лечить последствия лечения.
Есть еще одна проблема. Чем больше становится препаратов, тем труднее понять происходящее. Каждая новая таблетка добавляет собственные нежелательные реакции и взаимодействия. Клиническая картина становится "грязнее". Если пациент принимает один препарат, причинную связь ещё можно заметить. Если семь, начинается веселая игра "кто из вас это сделал?!"
Отсюда довольно простой практический вывод. Когда у человека на терапии появляется что-то новое, в дифференциальном диагнозе должно существовать не только ментальное расстройство. Там должен существовать ещё один пункт:
"Это, случаем, не началось после того, как мы что-то назначили?"
Иногда лучший способ вылечить новое заболевание, внезапно, заключается в том, чтобы обнаружить, что нового заболевания никогда не было.
P.S. История с юношей закончилась достижением полной ремиссии путем полной отмены психофармакотерапии.
Думайте
#Clinical