psycase: истории и психотерапии

Я не знаю насколько то что она теперь собирается делать с внутренним ребенком, и чем это отличается от того, что было раньше. Есть ощущение, что это такой тренд на снижение психологизации среди психологов. При этом за недавнее время в РФ у неё были переведены работы как "Понять внутреннего ребенка". При этом схема-терапия Якоб является только частью более широкой рамки Поведенческой терапии Verhaltenstherapie в Германии ( что очень своеобразно включает в себя много теорий и направлений). А это отношение между схема-терапией и Verhaltenstherapie сложное, потому что теорию схем Бека разрабатывали другие немецкие клиницисты, такие как Клаус Граве с анализом схем и потребностей, Франц Каспар с Анализом планов, Райнер Зацке с Проясняющей-схемы-терапией Расстройств личности, Серж Зульц с Схемами выживания и другие специалисты. В этом смысле Гитта Якоб опирается на более широкие рамки и во множестве своих работ о Трудных терапевтических ситуациях, сложностях терапии, использует базовые вещи из Verhaltenstherapie, такие как структурирование терапевтических ролей, контрактирование, самосупервизия и т.д. Поэтому прочитать её новую книгу я не смогу, вряд ли там будет что то новое, это всё из базиса Verhaltenstherapie типо анализа мотивации, стимульного контроля, и т.д. Я читал её предыдущую книгу про Эмоциональную регуляцию для специалистов и единственное, что мне оттуда запомнилось: Якоб сетует на то, что зря исключили из МКБ 10 понятие неврозов, надо возвращать. Вопреки авторам книг по "Практической неврозологии" , которые задумались, что Якоб - "наша". Нет, она не наша, она "своя".Так что прояснить, что там с внутренним ребенком я не смогу. P.s Я пишу verhaltenstherapie, а не поведенческая терапия, потому что в немецкоязычном мире это скорее синоним Эмпирически-ориентированной терапии, или Терапии основанной на доказательствах или EBP

Для контекста Гитта Якоб - известная схема-терапевтка. У нас в России она известна за счет книг по самопомощи, но вообще она довольно структурированный профессиональный клиницист.

Новая книга небезизвестной Гитты Якоб по схема-терапии:"Жизнь идет только вперед. Когда пришло время оставить внутреннего ребенка в покое и начать действовать"

«Вы можете быть счастливы, только если уделяете достаточно времени размышлениям о своей психике!» — широко распространенное предположение. Это неправда, возражает известный схема-терапевт Гитта Якоб. Хорошо и важно, чтобы люди понимали свои поведенческие модели, травмы и сложные чувства. Однако в долгосрочной перспективе самоанализ может помешать нам взять на себя ответственность за собственные действия. В своей новой книге Якоб определяет ограничения психотерапии и опасности, которые могут возникнуть из-за постоянного сосредоточения на внутреннем ребенке. Используя множество конкретных задач, психолог показывает, что на самом деле необходимо для уверенного принятия решений, преодоления перепадов настроения и проблем."

Вот так, сначала придумывают "внутренних детей". Потом призывают от них отказываться. Понятно, что это метафора, но всё же.

Хотя социальная психология здравого смысла и её связь с психотерапией мне и интересна, но увы.

"ХРУПКИЙ ПАЦИЕНТ"

Последние дни думал о том, чего мне не хватает в профессиональных дискуссиях о психотерапевтическом повороте и создании "хрупкости"  у пациентов. Мне не хватает должной степени отстраненности у нас, психотерапевтического сообщества. Вот даже в приведенном видео мне слышится много раздраженности у коллег. Тема болит. Дело в том, что однажды множество социальных и медицинских проблем было просто переброшено на плечи психотерапевтического сообщества, начиная от проблем одиночества и аномии, заканчивая необъяснимыми функциональными расстройствами в медицине. Как будто этот факт в истории психотерапии до сих пор не отрефлексирован. Я не уверен, что он может быть отрефлексирован одними психотерапевтами — область ждет своих социологов с должной чувствительностью к материалу. Мне показалось, что об этом говорит антрополог Екатерина Хонинева в этой дискуссии, с чем я солидарен. Т.е. здесь несколько вопросов: как сами психотерапевты оценивают свою практику, свою историю, в чем видят междисциплинарные границы своей области — это один вопрос. Другой — где найти социологов (или представителей других социальных наук), которые были бы погружены в предмет. Всё-таки за историю взаимодействия психотерапии и социологии было много разных критических работ, но очень мало попыток понимания, как что-то происходит. Хороший пример попытки понимания — недавно вышедшая работа культурного социолога Марианны Крэчун "От скептицизма к компетентности.
Как американские психиатры изучают психотерапию". Для классического социолога всё просто: психотерапия вызывает "медикализацию", психотерапия политически развращает людей, психотерапия заключается в том, что клиент ходит на психотерапию, а потом перестает на неё ходить. (Анекдотически я был свидетелем того, как психоаналитики критиковали КПТ за похожее описание процесса терапии, но "социологически" так можно описать любую терапию, где клиент не ходил раньше, начал ходить теперь, и в будущем собирается прекратить ходить на психотерапию.)
Конечно, есть новая терапевтическая ситуация, есть новые потребности клиентов, обращающихся за помощью, которые не факт, что могут быть реализованы в рамках психотерапии (Вацлавик, например, писал о некоторых терапевтических целях как целях-утопиях). У психотерапевтов, в том числе, появляется потребность объяснить текущее состояние дел. И они берут теории кого-то из классиков, вроде Кристофера Лэша, чтобы механически применить их ко дню сегодняшнему. Проблема не в том, как звучат такие дискуссии или что обсуждается, а скорее сам процесс "социологических теорий", покидающих свои пределы и внедряющихся в новые для себя области. Насколько важно относиться к этому со скептицизмом. Вот и Екатерина Хонинева, мне показалось в этом видео, говорила о чём-то похожем, о недостатке этнографического материала, недостаточную погруженность именно в российский контекст.
Опасность в том, что социальные теории, принятые "на глазок", присутствуя в профессиональных обсуждениях, формируют реальность и распространяются, т.к. убедительно звучат. В эпоху, когда мы все находимся в эхо-комнатах, такие теории разрушают то, чего и так сейчас дефицит — доверие. "Хрупкость", принятая "на глазок", становится социальной и политической идентичностью клиента, его "намеренностью" в отношении специалиста, хотя это может быть совсем не так. Принятый "на глазок" профессиональный мем "Секта свидетелей доказательной психотерапии" — тоже стал распространятся без критической оценки (ведь никто не изучал структуру убеждений специалистов, прежде чем родить мем; сравнительное исследование также не проводилось).
Для меня кроме критического восприятия критических социальных теорий имеют значение определенные слова-маркеры, которые настораживают. Когда я слышу такие слова, как "неолиберальный", "медикализация", "биополитика", или нарративы, упрощающие этот сложный мир ("фармкомпаниям выгодно ..."), включается дистанция, вне зависимости от того, внутри левого или правого дискурса это происходит. А в связи с внешнеполитическими событиями скоро сюда добавится "здравый смысл".

Оживающие имена, неприкосновенные тени и мистическая связь между явлениями и предметами: французский философ, антрополог и этнолог Люсьен Леви-Брюль об особенной логике первобытного мышления древних людей, которая принимала любые противоречия как данность, и чувстве сопричастности ко всему живому.
Читать статью: https://teletype.in/@andreigasan/ySnThOjcUqt

"В настоящее время многие страны предлагают либо стационарное лечение, либо высокоспециализированную амбулаторную лечебную среду, которая могла бы адаптировать и интегрировать методы лечения, адаптированные к текущим потребностям человека (Simonsen et al., 2019). Мы считаем, что внедрение МКБ-11 станет важным стимулом для политико-административного управления, чтобы обеспечить структурную и финансовую основу, признающую неоднородные потребности в лечении пациентов с расстройствами личности. Помимо распределения клинических ресурсов для разных уровней тяжести, безусловно, также важно учитывать содержание и направленность психотерапии для разных уровней. " Bo Bach ICD-11 Personality Disorders. по сути речь идет о том, что структура лечения, где она проводится подчас имеет такое же значение, как и что делается. Т.е важно не только то, что при РЛ используется MBT, TFP, ST, DBT, MIT, CAT и другие виды психотерапий, но и где это происходит, с какой периодичностью, сколько людей в этом учавствует и кто за всё за это платит. Как мы писали в 2021 году в книге, что "ментальные расстройства - проблемы не только самого человека страдающего от них, но и того сообщества к которому он принадлежит."

МИФЫ О ПРОЖИВАНИИ ГОРЯ (Хансйорг Зной, 2021 )
1)Потеря неизбежно сопровождается большим эмоциональным напряжением
Это не во всех случаях верно: не волнуйтесь, если вы не можете немедленно выразить свою боль или если вы не так эмоционально затронуты, как вы думаете это должно быть!
2)Переживание сильного эмоционального напряжения и депрессивного настроения является необходимой предпосылкой процесса выздоровления. Отсутствие такой реакции является признаком патологического развития
Это тоже неправда: на самом деле вначале большинство людей испытывают сильный стресс, часто связанный с отсутствием мотивации или ощущением, что жизнь стала бессмысленной. Однако отсутствие таких симптомов не означает, что процесс выздоровления не начался.
3)После завершения «работы горя» происходит полное восстановление психологического благополучия
Даже если процесс скорби уже завершен, полное исцеление часто невозможно: умерший человек никогда не возвращается. Разрыв остается, и он все еще причиняет боль, даже спустя годы. 4)В результате успешной работы по скорби, утрата может быть не только принята, но и обретает смысл для собственной жизни
Потеря не обязательно должна приобретать большее значение – это требование не может быть исполнено для всех людей.
***Многие из этих предположений не были подтверждены исследованиями; Но они по-прежнему формируют наш образ «правильного» траура

"Потеря близкого человека вызывает боль, страх, чувство беспомощности или ужаса. Это совершенно противоречит тому образу горя, который нам часто представляют. Траур описывается как образ тихого зимнего пейзажа, ручья под коркой льда или безлистного дерева. Эти изображения призваны символизировать непрерывность жизни и скорбь как часть умирания и становления в природе. Однако этот « траур» — миф, не оставляющий места индивидуальным чувствам.
Горе часто длится дольше, и его выражение более разнообразно, чем принято считать. Но горе также не должно длиться вечно. Горе не ограничивается только потерей: многие вещи необходимо реорганизовать, и могут возникнуть финансовые затруднения, обвинения, связанные с урегулированием наследства и т.д.. Такое множество требований зачастую не дает возможности попрощаться с потерянным человеком должным образом." Путеводитель по горю: информация для пострадавших и их родственников Хансйорг Зной, 2021

О горе, профессор Хансйорг Зной, до 2021 г. содиректор Института психологии и заведующим кафедрой психологии здоровья и поведенческой медицины Бернского университета: "Когда мы скорбим, мы сначала чувствуем себя одинокими и отчаянными. Меньше всего нам нужны люди, пытающиеся нас утешить, хотя в этот самый момент мы жаждем утешения. Ощущение покинутости, отсутствие возможности общаться со своим партнером, родителем, братом, сестрой или даже собственным ребенком причиняет боль и оставляет огромный разрыв. Ритуалы, которые предоставляет общество (церковь, государство,) для прощания с усопшим, часто кажутся нам недостаточными и бессмысленными. Но даже благонамеренные советы вроде «жизнь продолжается» или реальные предложения помощи кажутся нам ненужными, ранят, а иногда даже вызывают агрессивные чувства. Ваше собственное горе, кажется, трудно передать, оно уникально и не ощущается так, как должно ощущаться горе. Более того, мы понимаем, что другие люди на самом деле не хотят знать, как у нас дела. Или мы видим, что они болезненно затронуты, и воздерживаемся от обременения их своим горем. Иногда мы даже извиняемся за свое состояние. Часто мы вообще ничего не чувствуем, не замечаем собственных чувств и чувств других людей или боль передается более резко, чем мы ожидали. Или нас охватывают большие волнения. Может случиться и обратное: великая вялость, которая делает все бесконечно утомительным, затрудняет необходимую работу и не дает нам создать условия, чтобы начать все сначала. Горе может принять хроническое состояние – тогда мы говорим о сложном или стойком горе."

"Травмирующие события экстраординарны не потому, что происходят редко, а скорее потому, что сильнее обычных человеческих способов адаптации к жизни." Джудит Герман Травма и исцеление

Мои планы на 25 год - сделать цикл видео про Историю Травм и Диссоциативных симптомов для Чистых Когниций. Т.к. эта история очень запутанная и из одного источника растет много разных современных проявлений: Соматоформные расстройства, Гистрионическое расстройство личности, Диссоциативный спектр симптомов, уже не говоря про МКБ 11, думаю это очень длительная работа в том числе по историческому и социальному контексту. Также хотелось бы продолжить то, что начато в предыдущем году: надеюсь получится сделать "Пьер Жане и Истерия" для CBT Clinic, как продолжение лекции этого года и важный этап в истории Травм. Записать хотя бы одну лекцию из того что несколько лет находится в моей голове: "КПТ и работа с экзистенциальными данностями", но для этого придется сравнить КПТ с гуманистическими подходами. Работа о когнитивных терапиях и теории привязанности, философии конструктивизма в итальянской когнитивной терапии пока на стопе. Если обстоятельства будут удачными думаю потяну лекцию о "Структурной когнитивной терапии" Гвидано и Лиотти, но не более того. То что точно будет, 1 апреля (во вторник) - лекция-сюрприз. Также планирую с Нового года более пристально заняться обучением других, но пока не афиширую проекты. Открыт к супервизиям и начинаю работу с 11 января. В этом году по настоящему остался доволен своей лекцией о Пьере Жане, которую также вынашивал несколько лет , посмотрите, если ещё нет. Всех с наступающим https://youtu.be/8dbOEo0EZEs

В НОВЫЙ ГОД СО СДЕРЖАННЫМ ПЕССИМИЗМОМ
Постепенно тлеет пора подведения итогов года. Для многих людей в этом может быть большой личный смысл. Отпраздновать свои успехи. Подвести черту под долгосрочными планами. Но, мы как социальные существа смотрим итоги других и сталкиваемся с собственной пустотой, скукой, усталостью, незавершенными задачами, хаосом собственной жизни.
Часто незавершенные действия, те которые нам кажутся необходимыми, но от которых мы не можем отказаться. Мы не можем признать их невыполнимость, мы не можем отложить или переформатировать намерения и планы, стоящие за этими действиями. Такие намерения в теории воли Юлиуса Куля, немецкого психолога, исследователя, называются «Дегенеративными намерениями» и несут для нас уязвимость, когда накапливаются.
Так что требование от себя соответствия некоторой норме празднования, подведение искренней жизни под казеные стандарты праздников — ещё один способ испортить себе время.Конечно культурные ритуалы не являются совсем уж ширмой за которой пустота. Фейерверки, мишура, праздничные украшения — вся ритуальная часть помогает связаться с близкими людьми, прикоснуться к настоящести других. Разделить своё индивидуальное время с временем близких.
Такой ритуал, как подведение итогов тоже помогает увидеть, дифференцировать и распознать своих.Я бы ещё добавил,что если смотреть на подведение итогов как пример само-подкрепления, который практикуется в поведенческой терапии, это может быть неполной теоретической перспективой.
Т.к. Подкреплять самого себя не тоже самое, что быть подкрепленным другим человеком и социальные связи в этом смысле, носят более мощный характер влияния.Мне ближе функционалистская ( а не поведенческая) трактовка поведения — как сложного сознательного потока. И в этом сознательном потоке, чему служит подведение итогов — здоровой гордости, близости к другим, каждый для себя решает сам.
Чему служит праздник, как праздновать тоже. Мне кажется полезно смотреть в новый год со сдержанным пессимизмом. Скорее всего будет плохо. Но жизнь не живется в реальности и фактах. Мы живем разделяя мир с другими людьми, в общечеловеческом. На это и надежда.
https://psycnet.apa.org/record/1987-01323-001 Kuhl, J., & Helle, P. (1986). Motivational and volitional determinants of depression: The degenerated-intention hypothesis. Journal of Abnormal Psychology, 95(3), 247–251

Мы с дорогим коллегой Ильей Розовым уже полтора месяца проводим книжные встречи по разбору Кембриджского руководства по ментализации. А тут выходит перевод книги, которую я тоже использовал в качестве подготовительных материалов ( на англ.). На мой взгляд это лучшая и наиболее простая книга на данный момент по ментализации для всех терапевтов. Про перевод ничего не могу сказать.

Экспозиция должна быть творческой, спонтанной и максимально эффективной. Кроме того что, ингибирующая модель довольно сырая, здесь на мой взгляд не учитываются социально-экономические, личностно-психологические и иные вещи которые влияют на возможность проведения экспозиции. В этом смысле экспозиция, которая возможна, предпочтительнее самой эффективной современной экспозиции, которая не будет проведена.

В октябре провел небольшое обучение для коллег по тревожным расстройствам. Как то с тех пор пытаюсь сформулировать пост про экспозиции, но не получается. С одной стороны я посмотрел множество материалов коллег в открытом доступе, технически и теоретически всё на современном уровне - теории ингибирующего научения, процесс экспозиции, поведенческие эксперименты( сходства и отличия от экспозиции и т.д. и т.п.) С другой меня взбесило одно видео, где кпт-специалист, рассказывает, как клиент "боится обосраться" "ссыт" и ещё много всякого в таких терминах. В этом конкретном случае, в очень преувеличенной форме можно раскрыть, что часто не так происходит с экспозициями. 1)Экспозиция - это терапевтический метод, который является продолжением терапии, а не находится отдельно от него

Экспозиция - является продолжением и воплощением терапевтических отношений, договоренностей, доверия, взаимопонимания, где терапевт понимает феноменологию происходящего с клиентом тревожного расстройства, а клиент понимает сам себя. Так в своей книге «Экспозиционная терапия» (Neudeck & Wittchen, 2012) авторы определяют экспозицию как "последовательность компонентов в рамках пакета психотерапевтического лечения, в ходе которого пациенты информируются о своем заболевании, подготавливаются к обоснованию лечения и, наконец, подвергаются воздействию внешних или внутренних стимулов. " Что уже ставит сам "зрелищный" процесс конфронтации с пугающими стимулами далеко не на первое место. А в приведенной выше цитате, про "обосравшегося клиента" - явное непонимание самой феноменологии тревожного расстройства. Тревожные расстройства тривиализируются, обесцениваются. Воспринимаются, как более легкие, невротические, по сравнению с остальными ментальными расстройствами. А клиенты воспринимаются, как вредные, проявляющие "саботаж", против такого прекрасного и эффективного метода, как "наша святая экспозиция".
2) Почему то часто противопоставляется хрупкость и эффективность

Девиз краткосрочных терапевтов: "Не надо относиться к клиенту как к хрупкому". Но пардон, почему мы решили, что клиент действительно не может быть хрупким? Наши исследования психотерапии и потенциального вреда от неё находятся в зачаточном состоянии, мы пока очень мало знаем о том, может ли психотерапия навредить, возможно ли это и как. В такой ситуации базово относиться к клиенту как к хрупкому мне кажется приемлемой безопасной стратегией. "Не навреди" - и всё такое прочее. Я бы хотел подчеркнуть, что это не противоречит проведению экспозиции. Но это требует взвешенного клинического решения, на это требуется время, и тогда экспозиция естественным образом может вытекать из предыдущего психотерапевтического этапа.
3) Прийти и сделать экспозицию по-быстрому можно, но на мой взгляд это третий проблемный компонент, когда "эффектность" бежит впереди "эффективности"
С одной стороны нас как профессиональное сообщество, на протяжении всей психотерапевтической истории интересовали подобные вещи. Самопроизвольные и чудесные исцеления, как в «Христианской науке» Мэри Бейкер Эдди, например. Иногда этот акцент происходит в ходе обучающих семинаров экспозиции, где люди делают всякие странные и веселые вещи, трогают пауков, прикасаются к неочевидным неприятным предметам и т.д. и т.п. Думаю в обучающем контексте это более чем уместно, так как создает положительный эмоциональный опыт, облегчающий запоминание и усвоение материала. В рутинной практике это неочевидно, т.к на первый план выходит естественность, последовательность и постоянство экспозиционных упражнений.
4) Кроме всего прочего и самый спорный пункт моей текущей заметки - излишняя концентрация на эффективности
Если проследить историю экспозиции и то как она менялась ( когда весь психиатрический стационар во главе с Исааком Марксом, в больнице Модсли удерживал пациента с ОКР от совершения ритуалов, в самом начале, до современного варианта экспозиции). Можно отметить, что экспозиции идут по пути оптимизации и упрощения, в современных методах, по типу ингибирующей теории научения, не применяется релаксация, минимизируется иерархия страхов.

Мемы часто основаны на социальном мифе. Например этот миф говорит о противостоянии Когнитивно-поведенческой и Психоаналитической терапии. Фрейд бы не одобрял экспозицию ( метод противостояния страху и тревоге во внешней ситуации). Но если покопаться в истории, то Фрейд был одним из первых, кто использовал экспозицию: "Фобии заставили нас выйти за пределы наших прежних границ работы. Едва ли можно справиться с фобией, если ждать, пока пациент позволит анализу повлиять на него, чтобы отказаться от нее..." "...некоторые пациенты с агорафобией защищают себя от тревоги, полностью прекращая ходить в одиночку …" "С этими пациентам удается добиться успеха только тогда, когда удается побудить их выйти на улицу и бороться со своей тревогой..." доклад Фрейда «Направления развития в психоаналитическом лечении» [‘Lines of Advance in Psychoanalytic Therapy,’] 28 - 29 сентября Пятый психоаналитический конгресс в Венгерской Академии наук в Будапеште, 1918 год

Завершая неделю репостов- видео на тему дебатов про антидепрессанты и аргументы против их критиков.

Автор хорошо разобрал вопрос, если хочется детально вникнуть в проблему - отличный вариант

Моя вкусовщина- несколько много переходов на личности, но тут уж формат Ютуба, да и оппоненты в этом плане вообще не стесняются 😂




https://m.youtube.com/watch?v=t0mSRwIbghs

Переход на личности не айс. Труды Критической психиатрии, Гетше, Монкрифф, сами требуют критического разбора. Ярлыки "леваков", "неолибералов" и пр. очень легко в современном мире получить. И ставить знак равенства между Критической психиатрией, пост-психиатрией и антипсихиатрией я бы не торопился. Хотя и с этой стороны есть группы выживших после психиатрической помощи, которые обвиняют психиатров чуть ли не в геноциде. Думаю врачебное сообщество это пугает (оно и понятно). Но это очень сложный вопрос. Думаю, как минимум, пациентское сообщество и врачебное сообщество не являются намеренными врагами друг другу, априори. И ставить их в оппозицию друг к другу, используя классовую риторику тоже не очень. Но это всё требует отдельного разговора, а само видео, очень четко и увлекательно раскрывает суть последних дебатов по Антидепрессантам.