Главное - вовремя закончить

Коллеги переслали пост с широкими выводами на основании выводов одной статьи. Правда, тут же сказали, что первый автор - знатный борец с профилактикой. Если кратко, то вопрос в том, что, дескать, ранняя профилактика не приводит к снижению смертности. Иллюстрация – график в приложении, правильный, стандартизованный (впрочем, как стандартизованный – отдельный вопрос, который авторы раскрыть не захотели).

Что обращает на себя внимание в первую очередь? Очевидно, дата отсечки. Безусловно, популяционные статистики обычно доступны с некоторой задержкой, но она составляет обычно полгода или около того. В статье 2021го года мы видим сведения 2015го. При этом данные 2020го года у авторов уже должны были быть - вот они в вышедшей спустя семь месяцев статье. Вторая картинка к данному посту как раз оттуда - и, кажется, она прекрасно объясняет отказ от аналитики более поздних дат - мощнейший нисходящий тренд смертности.

И в этом месте надо сделать несколько оговорок. Дело в том, что смертность от ЗНО представляет собой растянутый во времени процесс, где диагностика заболеваний в значительном числе случаев не совпадает с исходом по году. Например, если мы обратимся к данным по меланоме в России (увы, не агрегированным по стадиям), то увидим, что в первый год от выявления умрёт 7,5% первично диагностированных, а остальные останутся жить. При этом дальше 5го года от постановки диагноза про на учёте останутся лишь 36,7% первично диагностированных пациентов (что отнюдь не синонимично смертности). Т.е., говоря о смертности (не важно, стандартизованной или нет), мы видим данные с большой задержкой. Так что нельзя сказать, что лечить пациентов лучше стали именно в 2016м году - нет, это началось раньше, а в 2016м году показало свои результаты на уровне популяции.

А вот что именно стало лучше - вопрос открытый. С одной стороны, это может быть накопленный эффект скрининга - за истекший период выявление потенциальных запущенных меланом на ранних стадиях перешагнуло некоторый количественных порог, при котором оно вылилось в популяционные результаты. С другой - именно во второй половине 10х годов среди лечебных алгоритмов появились и BRAF/MEK-ингибиторы, и иммунотерапия, да и биопсия сторожевого лимфоузла стала абсолютно стандартной процедурой. С другой – свою роль могло и должно было сыграть накопление достаточного контингента, которому диагностика на ранней стадии медленно прогрессировавшей опухоли позволило избежать прогрессирования заболевания. Увы, ключевая проблема в том, что из данных статьи ни того, ни другого вывода сделать нельзя - там просто обрубили дату анализа и оставили то объяснение, которое укладывалось в нулевую гипотезу.

Ключевой вывод состоит, пожалуй, в том, что не следует слишком уж увлекаться строительством верхнеуровневых идеологий в здравоохранении. Медицина - предмет, в самых же первых своих приближениях дающий такой простор декомпозиции и вырожденных случаев, что почти любое исследовательское решение без серьезного изучения клинического контекста превращается в среднюю температуру по больнице. Впрочем, в следующий раз я расскажу пример того, как такой прямо ошибочный подход был превращен в решение - и стал весьма мощной системой здравоохранения.