واکنش به نیش زنبور عسل و سایر حشرات راسته Hymenoptera از واکنش موضعی ساده تا آنافیلاکسی متغیر است. افتراق این دو، مهم‌ترین بخش مدیریت بیمار است.
۱. اقدامات اولیه
• بیمار را از محل دور کنید تا از گزش مجدد جلوگیری شود.
• اگر نیش زنبور عسل در پوست باقی مانده، باید هرچه سریع‌تر خارج شود؛ روش خارج‌کردن (خراشیدن یا پنس) اهمیت کمتری از سرعت خارج‌کردن دارد.
• محل را با آب و صابون بشویید.
• کمپرس سرد برای کاهش درد و تورم استفاده شود.
۲. واکنش موضعی
درد، قرمزی، خارش و تورم محدود به محل گزش شایع‌ترین واکنش است و معمولاً بدون درمان اختصاصی برطرف می‌شود.
درمان علامتی:
کمپرس سرد
استامینوفن یا در صورت نداشتن منع مصرف، ایبوپروفن برای درد
آنتی‌هیستامین خوراکی برای خارش
۳. واکنش موضعی بزرگ
تورم ممکن است طی ۲۴–۴۸ ساعت افزایش یابد و گاهی تمام یک اندام را درگیر کند. این حالت لزوماً به معنی عفونت نیست و معمولاً طی چند روز برطرف می‌شود.
درمان: آنتی‌هیستامین خوراکی + کمپرس سرد + مسکن.
در موارد بسیار شدید و ناتوان‌کننده، می‌توان یک دوره کوتاه کورتیکواستروئید خوراکی را در نظر گرفت؛ شواهد قوی برای اثربخشی کورتیکواستروئید در پیشگیری از آنافیلاکسی وجود ندارد.
⚠️ آنتی‌بیوتیک در واکنش موضعی معمولی یا واکنش موضعی بزرگ اندیکاسیون ندارد.
وجود گرمی و قرمزی به‌تنهایی به معنی سلولیت نیست.
🚨 ۴. آنافیلاکسی
علائم هشدار شامل:
• تنگی نفس، خس‌خس یا استریدور
• گرفتگی صدا یا احساس بسته‌شدن گلو
• تورم زبان یا راه هوایی
• افت فشار خون، سنکوپ یا شوک
• کهیر منتشر یا آنژیوادم همراه با علائم تنفسی/قلبی‌عروقی
• علائم شدید گوارشی، به‌خصوص همراه با سایر علائم سیستمیک
نکته مهم: آنافیلاکسی می‌تواند بدون کهیر یا سایر علائم پوستی نیز رخ دهد.
💉 ۵. درمان آنافیلاکسی
اپی‌نفرین درمان خط اول است و نباید برای تجویز آن منتظر ایجاد افت فشار یا تکمیل علائم ماند.
محلول مورد استفاده:
اپی‌نفرین ۱ mg/mL (1:1000)
بزرگسال: ۰٫۵ mg عضلانی در قسمت خارجی-قدامی ران.
کودک: ۰٫۰۱ mg/kg عضلانی
حداکثر ۰٫۵ mg در هر نوبت.
در صورت باقی‌ماندن علائم یا عدم پاسخ کافی، تزریق عضلانی را می‌توان پس از حدود ۵ دقیقه تکرار کرد.
همزمان:
ارزیابی راه هوایی و تنفس و گردش خون
اکسیژن در صورت هیپوکسمی یا دیسترس تنفسی
مانیتورینگ فشار خون، ضربان قلب و اشباع اکسیژن
گرفتن مسیر وریدی
✔️در افت فشار خون یا شوک:
سرم کریستالوئید ایزوتونیک ۵۰۰–۱۰۰۰ میلی‌لیتر وریدی در بزرگسال، با ارزیابی مکرر پاسخ بیمار.
در کودکان معمولاً ۲۰ mL/kg کریستالوئید به‌صورت بولوس و سپس ارزیابی مجدد انجام می‌شود.
۶. درمان‌های کمکی
سالبوتامول: در برونکواسپاسم مقاوم پس از اپی‌نفرین می‌تواند استفاده شود، اما جایگزین اپی‌نفرین نیست.
آنتی‌هیستامین: فقط برای علائم پوستی مانند خارش و کهیر مفید است و نباید درمان آنافیلاکسی را به تأخیر بیندازد.
کورتیکواستروئید: درمان اولیه آنافیلاکسی نیست و شواهد کافی برای جلوگیری از واکنش دو مرحله‌ای وجود ندارد.
🏥 ۷. پایش بیمار
مدت تحت نظر بودن بر اساس شدت واکنش تعیین می‌شود.
در بیمارانی که واکنش شدید، افت فشار، درگیری راه هوایی، نیاز به چند دوز اپی‌نفرین یا بیماری‌های زمینه‌ای مهم دارند، پایش طولانی‌تر و در موارد شدید بستری لازم است.
بیمار پس از آنافیلاکسی باید با اپی‌نفرین خودتزریق‌شونده و آموزش استفاده از آن ترخیص شود و درباره اقدامات پیشگیری از گزش مجدد آموزش ببیند.
🔬 ۸. پیشگیری از واکنش بعدی
هر بیمار با سابقه واکنش سیستمیک به نیش زنبور باید برای ارزیابی آلرژی ارجاع شود.
بررسی حساسیت به سم با آزمایش اختصاصی IgE و/یا تست پوستی انجام می‌شود.
در بیمارانی که آنافیلاکسی یا واکنش سیستمیک قابل‌توجه داشته‌اند و حساسیت به سم تأیید شده است، ایمن‌درمانی با سم زنبور (VIT) می‌تواند خطر واکنش سیستمیک در گزش‌های بعدی را به میزان زیادی کاهش دهد.
⚠️ واکنش موضعی بزرگ به‌تنهایی معمولاً اندیکاسیون ایمن‌درمانی با سم نیست.
نکته بالینی: تورم بزرگ و قرمزی پس از نیش ممکن است از نظر ظاهری شبیه سلولیت باشد؛ شروع سریع پس از گزش، خارش و نبود تب یا علائم سیستمیک بیشتر به نفع واکنش آلرژیک است. آنتی‌بیوتیک فقط در صورت شواهد بالینی عفونت باکتریایی مطرح می‌شود.
منابع:
UpToDate. Bee, yellowjacket, wasp, and other Hymenoptera stings: Reaction types and acute management.
Cardona V, et al. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020;13:100472.Golden DBK, et al.
Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2016. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017;118:28–54.
Resuscitation Council UK. Emergency treatment of anaphylaxis.
@MEDJUU