مارگزیدگی یک اورژانس توکسیکولوژیک است؛ شدت بالینی و شواهد مسمومیت ناشی از سم تعیین‌کننده درمان‌اند، نه صرفاً مشاهده جای گزش. تظاهرات مهم شامل ادم پیشرونده، خونریزی/اختلال انعقادی، افت فشار، نوروتوکسیسیته، پتوز، دیسفاژی و دیسترس تنفسی است.
▪️اقدامات اولیه
✔️ABC
✔️مانیتورینگ قلبی و SpO₂
✔️دو IV line مناسب
✔️بی‌حرکت‌کردن اندام و خارج‌کردن انگشتر/اشیای تنگ
✔️NPO
❌ممنوع: تورنیکه، برش و مکش محل گزش، مواد گیاهی/سنتی❌
✔️ارزیابی سریال محل گزش و علائم سیستمیک
✔️آزمایش‌ها :
CBC، PT/INR، aPTT، fibrinogen، Cr/BUN، الکترولیت‌ها، CK، UA و type & screen/crossmatch. ،
در صورت دسترسی به 20-min whole blood clotting test نیز مفید است.
آزمایش‌ها باید به‌صورت سریال تکرار شوند.
✔️اوردر اولیه پیشنهادی
Admit to monitored bed / ICU در صورت مسمومیت ناشی از سم متوسط تا شدید
✔️ برای هیپوکسمی O₂؛ در ضعف بولبار، ترشحات تجمع‌یافته یا نارسایی تنفسی → early intubation + mechanical ventilation
✔️مایعات وریدی NaCl 0.9% بر اساس وضعیت همودینامیک؛ در شوک، احیای مایع و در صورت عدم پاسخ= vasopressor
✔️Paracetamol 1 g IV/PO q6h PRN pain (حداکثر 4 g/day در بالغ سالم)
🔴 از NSAID و IM injection تا رفع خطر خونریزی اجتناب شود.
✔️واکسیناسیون کزاز طبق سابقه ایمن‌سازی.
✔️✔️آنتی ونوم ؛ درمان اختصاصی در وجود شواهد سیستمیک یا موضعی قابل‌توجه مسمومیت ناشی از سم، آنتی‌ونوم باید هرچه سریع‌تر تجویز شود. دوز به نوع آنتی‌ونوم و شدت مسمومیت وابسته است؛ برای فرآورده پلی‌والان Razi، پروتکل ایرانی دوز حمله را در موارد شدید 5 ویال و در موارد بسیار شدید 10 ویال پیشنهاد کرده است.
Razi Polyvalent Snake Antivenin 5–10 vials IV infusion
طبق بروشور فرآورده و پروتکل مرکز رقیق و طی حدود 1 ساعت انفوزیون شود.
✔️اپی‌نفرین باید قبل از شروع آنتی‌ونوم آماده و در دسترس باشد؛ آنتی‌ونوم می‌تواند واکنش آنافیلاکسی ایجاد کند.
در صورت بروز آنافیلاکسی: Epinephrine 1 mg/mL (1:1000) 0.5 mg IM در ران؛ در صورت تداوم علائم، هر 5 دقیقه تکرار + ABC و احیای استاندارد.
▪️نکته: دوز آنتی‌ونوم را بر اساس وزن بیمار کاهش ندهید؛ دوز بر اساس مقدار موردنیاز برای خنثی‌سازی سم و شدت مسمومیت ناشی از سم تعیین می‌شود.
▪️در coagulopathy، خونریزی، شوک یا neurotoxicity، بیمار نیازمند پایش و درمان تخصصی است. FFP/cryoprecipitate/platelet جایگزین آنتی‌ونوم نیستند و در صورت امکان باید پس از شروع درمان اختصاصی و در صورت اندیکاسیون بالینی استفاده شوند.
نکته: آنتی‌ونوم اثرات سیستمیک سم را خنثی می‌کند، اما در نارسایی تنفسی، به‌تنهایی کافی نیست؛ راه هوایی و ونتیلیشن را نباید به تأخیر انداخت.
منابع: WHO Guidelines for the Management of Snakebites؛ WHO Snakebite Envenoming؛ Monzavi et al., J Res Med Sci 2014؛ پروتکل مدیریت مارگزیدگی در ایران.
@MEDJUU