Ложитесь на кушетку

Извините, но сегодня вечер новостей о кошке.
Мы отвезли зверя в ветеринарку, обследовали, сделали УЗИ, сдали все анализы и малышка уехала жить свою лучшую жизнь к клиническому психологу Дарье, которая узнала обо мне на конференции и увидела объявление.
Когда рядом оказываются люди с большим сердцем — это дорогого стоит 💜

Сколько лет работаю с людьми, а всё равно шокируют иногда.
Соседи выбросили котят-девчат вислоухой шотландской кошки, потому что из помёта им нужен только мальчик.
И им не стыдно, никаких проблем люди не видят.
Если вы хотите завести ласковую кошечку — напишите мне в личку.
Я её проглистогоню, прокапаю глазки и буду рада, если она найдёт дом, в котором живут люди, а не хомосапиенсы

Это рекламный пост, за который мне даже не заплатят, поэтому если вы не психолог — дальше не читайте.

Для психологов поделюсь опытом:
чем больше работаешь с кризисными, нейроотличными, шизоспектровыми, имеющими соматические патологии клиентами — тем больше начинаешь скачивать психиатрических гайдов, ходить к психиатрам на супервизии и тихо офигевать от того, насколько не шаришь в том, где кончается (или начинается) психология.
Потом начинаешь всё чаще просить клиента сдать анализ крови на железо и гормоны щитовидки.
Потом — всё меньше говоришь с клиентом о том, какие именно эмоциональные качели его раскачали в слёзы-сопли и спрашиваешь, нормальный ли у него был сахар в это время и не было ли сенсорной перегрузки.
В каком-то смысле такой прагматичный подход разрушает магию психотерапии: вместо эмоционально заряженного взгляда глаза в глаза с целой вселенной — бесконечное чтение выписок и подготовка домашек, никакой романтики.
Сложные красивые психологические теории теряют своё очарование, остаётся статистика и цитата из пабликов вконтакте:
если любишь — отпусти.. уже наконец биполярщика к врачу за литием ..если он твой — он вернётся за поддерживающей терапией

А теперь реклама:
Приходите учиться понимать психиатрию к моему другу психиатру Сергею Фёдорову.
Он разочаровал меня в некоторых сложных психологических подходах и очаровал сложностью целого организма.
•Вы знали, что одним из лекарств «от простуды» можно купировать начало депресии у некоторых пациентов с БАР?
•А ещё есть препарат от болезней жопы, который помогает от болезней головы, потому что там какие-то рецепторы одинаковые!
Только я не помню никакой конкретики, к сожалению, про этот головожопный фармакологический фокус.

Ув. тов. Фёдоров, расскажи пожалуйста в комментах эту историю ещё раз.
А вы почитайте обязательно, это интересно и бесплатно :)

Прежде чем искать у себя нарушение привязанности — убедитесь, что вы не окружены мудаками.

Читаю блоги коллег и кажется, что популяризация психологии немного вышла из-под контроля, мы такое уже видели в «Парке юрского периода».
Допустим: вам не нравится коллега, который хамит и разговаривает с вами как с мебелью. И вместо логичной мысли:
«какой же конченный»
возникает:
«Интересно, почему меня так триггерит его поведение? Возможно, здесь какая-то фигура из детства или я бессознательно его боюсь».
Или вы месяц грустите после уврльнения — и уже примеряете на себя депрессивный эпизод.
Вы ничего не хотите вечером после десяти часов работы и четырёх часов сна — и начинаете читать про выгорание, избегание и подавленную аутоагрессию.
Вас не устраивают отношения — и вместо простого вопроса «мне вообще хорошо с этим человеком?» начинается бесконечная руминация о типе привязанности.

Психологическое образование населения пошло не по плану.
Мы — психологи — много лет объясняли людям очень важные вещи:
Что депрессия — не лень.
Что тревожное расстройство — не отсутствие силы воли.
Что психические расстройства существуют и лечатся.
Что человек не обязан «просто взять себя в руки».

И всё это по-прежнему правда.
Но! где-то по дороге мы получили странный побочный эффект: обычное человеческое страдание тоже стало требовать диагноза и психологической концептуализации.
Как будто не достаточно простого:
— мне одиноко;
— я устала;
— я злюсь;
— меня отвергли;
— со мной плохо обошлись;
— моя работа ужасна;
— я не люблю этого человека;
— мне сейчас трудно.
Нужно обязательно найти причину глубже, сложнее, психологизированнее:
Травму.
Схему.
Тип привязанности.
Расстройство.
Внутреннего ребёнка, который почему-то должен быть замешан в вашей ненависти к еженедельной планёрке.

Психологическое объяснение не делает переживание более настоящим.
Вам не нужна травма привязанности, чтобы не любить человека.
Не нужна депрессия, чтобы уставать до слёз.
Не обязательно искать в детстве причину того, почему вам больно от того, что вас предали.
Иногда больно просто потому, что вас предали.
И всё, банан — просто банан.
Причина установлена.

Тут, правда, тоже радикализм к добру не приведёт.
Потому что временами-то «я просто устал» действительно оказывается депрессией.
Иногда то, что кажется психологической проблемой, вообще оказывается соматической.
Поэтому задача хорошего специалиста (и лучше бы, если вы тоже об этом задумались) — не придумать самое красивое объяснение.
Задача — различать.
Нормальную реакцию на ненормальные обстоятельства.
Психическое расстройство.
Соматическую проблему.
Усталость.
Горе.
Последствия насилия.
Плохие отношения.
И просто тот факт, что иногда другие люди ведут себя как мудаки.

Мне вообще кажется довольно вредной идея, что ответ на любое человеческое страдание обязательно находится внутри самого человека.
Иногда у вас проблемы с границами, но иногда ваш родственник действительно нарушает любые мыслимые границы.
Иногда тревога поддерживается катастрофизацией, но иногда вы живёте в объективно нестабильной ситуации и ваша тревога адекватна.
Иногда стоит учиться переносить одиночество, но иногда вы одиноки и вам от этого плохо, потому что человеку нужен человек.
Иногда полезно работать со своей реакцией на нагрузку, а иногда нагрузку надо уменьшить.
Не всякое страдание — симптом.
Не всякое страдание — травма.
И уж точно не всякое страдание надо понимать как необходимость ещё себя «проработать».
Иногда нужно лечиться.
Иногда — идти в терапию.
Иногда — менять обстоятельства.
Иногда — развестись.
Иногда — пережить потерю.
Иногда — выспаться.

А иногда достаточно признать:
да, это было плохо. Поэтому мне плохо.
И в этой причинно-следственной связи вполне может не оказаться никакого скрытого детства, травмы или необходимости это трогать. «Поболит и пройдёт» может быть суровой правдой, а не обесцениванием страдания.

В выходные я случайно оказалась в магазине антикварной мебели и некоторое время испытывала очень конкретный внутренний конфликт.
С одной стороны — дерево, резьба, латунь, прекрасные пропорции и огромное сенсорное удовольствие от вещей, которые хочется трогать и рассматривать. Но я сажусь в резное кресло и жопой понимаю, что человечество за последние сто лет вообще-то довольно неплохо разобралось с эргономикой.

Кресло напомнило мне напомнить себе, насколько неполно смотреть на прошлое исключительно из сегодняшней системы координат. Вещь существует не сама по себе — она существует в отношениях с телом, технологией, бытом, представлениями о красоте и норме своего времени.

С идеями примерно то же самое.
Например, у Платона в «Законах» человек, который сам лишил себя жизни, должен быть похоронен отдельно, на пустынной окраине, без имени и надгробного знака. Но интереснее другое: Платон тут же перечисляет исключения. Иначе оценивается смерть, предписанная государством, вызванная «невыносимым и неизбежным несчастьем» или бесчестием, которое невозможно исправить или вынести.
То есть даже фраза «Платон осуждал самоубийство» уже обрезает самое интересное.
Потому что вопрос для него был не совсем нашим вопросом: не «болен ли человек?» и даже не просто «имеет ли он право умереть?».
В платоновской картине мира человек вообще не вполне принадлежит самому себе: он находится в отношениях с богами, судьбой и полисом. Поэтому значение имеет не только сам факт добровольной смерти, но и то, почему и по какому праву человек покидает отведённое ему место.

Вот это меня обычно и занимает больше всего: не только объект, но его отношения с другими объектами.
Так на мир одновременно смотрят математики и психологи. Мы довольно много занимаемся отношениями абстракций друг с другом — и тем, как значение одной вещи меняется в зависимости от системы, в которую мы её поместили. Мне интересна не только клиническая практика суицидологии, но и история контекста отношения к суициду: как он успел побывать вопросом долга, грехом, преступлением, безумием, болезнью, социальным фактом и проблемой автономии.

Тонкости терапии имеет смысл обсуждать в основном с коллегами.
А вот такой исторический обзор совершенно не требует быть психиатром или психологом — он скорее про человека и про то, как общества в разные времена понимали его право на собственную жизнь.

Я бы хотела провести об этом отдельную лекцию для всех, кому тоже такое интересно.
Поставьте, пожалуйста, фиолетовых сердечек, если вы в деле 💜

4 августа в 20:00 МСК
круглый стол Psypedia

Почему клиенту становится хуже:
закономерное обострение, неверно выбранная стратегия или границы компетенций терапевта?

Временами в процессе терапии становится тяжело и это —действительно часть работы. А временами за словами «у клиента сопротивление» скрываются обострение расстройства, побочный эффект препаратов, кризис, ретравматизация или просто неудачно выбранная стратегия.
Будем разбираться, как отличать одно от другого.

За круглым столом:
— Елизавета Федорова, врач-психиатр, КБТ-терапевт, главный врач клиники «Справиться Проще», соавтор клинических рекомендаций Минздрава по биполярному расстройству
— Дмитрий Тимошенко, клинический психолог и эрготерапевт, работает в методах КПТ, ДБТ, CT-R, ОРКТ и IPSRT
— Елизавета Муратова, суицидолог и когнитивно-поведенческий психолог — то есть я :)

Обсудим:
— где заканчивается нормальный терапевтический дискомфорт и начинается клиническое ухудшение
— когда необходимо менять стратегию
— что могут означать пропуски, молчание и дропаут
— когда психологу пора подключать психиатра
— как признать, что прежняя гипотеза больше не работает, и не умереть от профессионального стыда (на мероприятиях со мной вообще умирание на отмене)

4 августа, 20:00 МСК
Онлайн, Zoom
Участие бесплатное
Регистрация

Приходите. Будем возвращать психотерапии её изначальную функцию — улучшать жизнь клиента, а не убедительно объяснять, почему она ухудшается

«Угадай мелодию» для миллениалов

Сколько песен узнали?)

(продолжение в комментах)

Когда «тип личности» исчезает после лечения

Муж постоянно использует нейронки в работе, я на фоне круглосуточной жизни с ним в деревне просветлилась настолько, что попросила одну из них собрать свежие исследования, сопоставить данные и написать статистическую статью об ограничениях типологической диагностики личности в клинике.
Не нашла достаточно интересного текста — пришлось создать его самой. Уроборос поймал свой хвост.

Речь о типологии Нэнси Мак-Вильямс.
Это полезная психодинамическая модель: она помогает понять, как человек регулирует самооценку, переносит близость и зависимость, обращается со стыдом, виной и агрессией, какими защитами пользуется.
Но это не медицинская классификация.
Не замена МКБ.
Не набор коробочек, по которым нужно рассортировать всех пациентов.

Дело в том, что психическое состояние умеет очень убедительно изображать личность.
Например:
аутизм принимают за шизоидность или обсессивность;
СДВГ — за нарциссичность, гипоманиакальность или пограничность;
депрессию — за депрессивный, зависимый или мазохистический характер;
манию — за нарциссический или психопатический тип;
ОКР — за обсессивность, параноидность и даже психотический уровень организации;
комплексное ПТСР — за пограничность, шизоидность или мазохизм;
диссоциацию — за психоз, расщепление и манипулятивность;
социальную тревогу — за избегающую личность;
зависимость — за психопатический характер;
негативные симптомы шизофрении — за шизоидность;
органическое поражение мозга — за внезапно проявившийся нарциссизм или параноидность.

Внешне похожее поведение может иметь совершенно разную природу.
Аутичный человек избегает общения не потому, что боится быть поглощенным близостью. Верочтно, разговор его сенсорно и когнитивно перегружает.
Человек с СДВГ опаздывает не из-за бессознательной агрессии к терапевту. У него могут быть нарушены оценка времени, переключение внимания и исполнительный контроль.
Пациент с тяжелым ОКР может быть почти бредово уверен, что заразил семью, сбил человека или совершил преступление. После лечения возвращается критика — и предполагаемая «психотическая структура» куда-то исчезает.
Не надо так.
Ошибка начинается там, где специалист видит поведение и сразу сочиняет ему глубинную мотивацию.
Не проверяет нейроразвитие, не учитывает фазу заболевания, не собирает анамнез и не смотрит, что изменится после лечения.
Мало говорит? Шизоид.
Контролирует? Обсессивный.
Резко реагирует? Пограничный.
Уверен в себе? Нарцисс.
Ярлычок уже висит.
Пациента можно больше не изучать (передаю привет коллегам некоторых направлений терапии!)

Но ведь устойчивая структура личности не должна исчезать после того, как человек начал принимать подходящие препараты и жить качественнее.
Если исчезла (а для этого человека нужно лечить, а не разговоры разговаривать) — походу, мы описывали не личность, а болезнь.

Поэтому порядок такой: сначала соматика и органика, затем психиатрическая и нейроразвитийная диагностика, оценка фазы и лечение.
После — история развития и сравнение человека до болезни, во время эпизода и в стабильном состоянии.
И только потом есть смысл спрашивать:
как он обычно регулирует самооценку;
как переживает близость и зависимость;
что делает со стыдом, виной и агрессией;
какие паттерны повторяются в разных отношениях.
Здесь классификация Мак-Вильямс (и любая другая) становится полезна.
Не чтобы назвать человека шизоидом или нарциссом, а чтобы понять, как с ним работать и какие вмешательства он способен выдержать.
Иногда самым точным заключением будет: «Сейчас определить личностную структуру нельзя — клиническую картину сильно искажает активное расстройство».

Это не слабость диагноста.
Слабость — уверенно описывать личность там, где пока видны только симптомы. Просто (нет, не просто, но надо стремиться) для этого нужно их различать.

Я пошла учиться к преподавателю по философии и тренеру по рукопашному бою.
Не потому что хочу (хочу, но здраво оцениваю силы) стать супер-солдатом, а потому что хочу в 80 лет понимать прочитанное и самостоятельно ходить по лестнице.
Взрослое обучение полезно, оно поддерживает когнитивную гибкость: способность удерживать сложные связи, не путать пример с правилом, а карту — с территорией.

Философия тренирует понятийную гигиену: мы каждый день говорим «я», «истина», «свобода», «норма», «реальность», а иногда замечаем, что под каждым словом лежит не смысл, а смузи из когнитивных схем, дыр в образовании и цитат Джейсона Стетхема. Не надо так.

Моя преподавательница — Полина — академический философ и автор канала Schizophrenic talks. Она не скрывает свой диагноз: F20 — шизофрения.

Спорим, у вас уже отработало категориальное мышление и по краю сознания пробежала оценочная мысль?

А можно ли у такого человека учиться?
А это не опасно?
А вдруг она странно мыслит?
А философия и шизофрения — это коморбидные состояния?
А я не заражусь странностью?

Стигма срабатывает быстрее размышления. Интеллект ещё ищет данные, а ярлычок уже висит: шизофреник — всё понятно!

Научно вопрос устроен чуть менее удобно и более сложно.
Шизофрения действительно может нарушать мышление, внимание, мотивацию и социальное функционирование в разных степенях.
Это не тонкая душевная организация, это тяжелое расстройство, одно из самых.

Но диагноз сам по себе не отвечает на вопрос, может ли человек преподавать, писать книги, исследовать, работать и быть профессионалом.
В исследованиях по шизофрении давно разделяют симптомы и функционирование. Можно уменьшить выраженность симптомов, но автоматически не восстановятся работа, учеба и социальная жизнь.
В нормальной клинической логике важно не есть диагноз / нет диагноза, а есть ли ремиссия, когнитивная сохранность, уровень социальной и профессиональной функции, приверженность лечению, критика к состоянию и способность держать границы.
Нет шкал странности и особенности, есть простые понятные критерии.

Если занятие структурировано, преподаватель ясно объясняет материал, выдерживает рамку, не навязывает свою картину мира, не срывается в хаос, отвечает на вопросы и вообще хорошо справляется со своей профессиональной ролью — то никакой диагноз не может сделать эту работу плохой, никакой.
И наоборот: человек без F20 может вести занятия так, что после них хочется бросить учёбу насовсем. Со мной такое бывало, с вами, возможно, тоже.

Отдельно про «опасность шизофреников».
Бытовая культура представляет людей с психотическими расстройствами как угрозу. На практике риск оценивают не по одному диагнозу, а по текущему состоянию, употреблению психоактивных веществ, истории насилия, лечению, социальной ситуации, декомпенсации, и далее по списку. В среднем нейротипичный человек без психиатрических диагнозов опаснее для больного шизофренией, чем наоборот. Так-то.

Для меня здесь главные вопросы не психиатрические, а интеллектуальные:
Можем ли мы отличать диагноз от функции?
Уязвимость — от компетентности?
Страшное слово — от реального качества коммуникации?
Собственный страх — от данных?
Диагноз описывает уязвимость.
Компетентность описывает то, что человек умеет делать.
Эти две вещи могут пересекаться, но не взаимно уничтожают друг друга.

В общем, если вы тоже хотите бороться с нейродегенерацией философией — то вот вам мой рекомендасьён.

Иногда помочь себе — значит сделать себе очень, очень неприятно в лечебных целях.

Есть разница между поддержкой и лечением:
поддержка помогает пережить состояние,
лечение меняет функционирование.

Если у вас нога в капкане, обезболивающий укол — прекрасное поддерживающщее решение. Боль меньше, паники меньше, можно дышать.
Но если после укола вы решаете, что вам уже лучше и можно просто регулярно обезболивать — прогноз становится сомнительный.
Нога-то в капкане.

С психикой часто происходит то же самое.
Человеку плохо: он тревожится, избегает, прокрастинирует, не отвечает на письма, не идёт к врачу, не разговаривает о деньгах, не смотрит в документы, не открывает сто непрочитанных чатов.

И очень хочется помочь себе самым очевидным способом: сделать приятно, пожалеть:
Полежать.
Заказать еду.
Посмотреть сериал.
Напокупать благовоний (моя остановка).
Говорить себе «я имею право отдыхать» (психолог научил).
Накрываться пледом и временно переставать существовать для внешнего мира.

Иногда это действительно помощь.
Если вы истощены, болеете, не спали ночь, пережили перегрузку — сначала нужна стабилизация.
Но если вся «забота о себе» (обратите внимание на кавычки) постоянно состоит в том, чтобы не приближаться к болезненному месту — это уже не забота, это херня.
Это обслуживание избегания.

Избегание почти всегда работает шикарно, но краткосрочно.
Не открыл письмо — стало легче.
Не пошёл к врачу — не услышал страшного.
Не поговорил с обиженной женой — не узнал ещё раз, какие годы она на тебя потратила.
Кайфы-кайфули.

Проблема в том, что через неделю это всё больше будет напоминать портал в ад.
Мы часто выбираем не полезное, а то, что быстрее снимает напряжение.

Во многих терапевтических подходах изменение начинается там, где человек постепенно перестаёт убегать.
В КПТ это может быть экспозиция: безопасное постепенное (или не всегда) столкновение с тем, чего человек боится.
В поведенческой активации при депрессии — возвращение действий раньше, чем вернулась мотивация.
В ACT — движение в сторону ценностей, даже если внутри тревога, стыд и усталость.
Помощь себе временами — это когда выдержал тревогу и не убежал, а не когда отдохнул как в санатории.

Это реабилитация функции.
Цель не в том, чтобы вам всегда было комфортно.
Комфорт — прекрасная вещь, но не структурирует жизнь.
Не трогай сложное, не рискуй, не начинай, не говори, не выходи, не меняй — так комфортнее.
И звучит как забота.
Но по факту человек становится не бережным к себе, а всё более ограниченным и беспомощным.
Настоящая забота о себе не всегда мягкая. Послушайте песню Аллегровой «изменяла, изменяю»: вот наша ролевая модель :)

Иногда надо валяться в кровати и пить какавушку, выключив телефон.
А иногда — поднять зад и наконец сделать то, от чего тошнит уже три месяца.
Вопрос не в том, приятно ли действие прямо сейчас.
Вопрос в том, расширяет ли оно жизнь.
Если после заботы о себе жизнь становится чуть свободнее — это забота.
Если становится только тише, но капкан всё глубже входит в ногу — походу это просто хороший обезболивающий укол.
Ещё раз: обезболивание — вещь нужная, полезная.

Хорошая помощь себе — это не перестать чувствовать боль.
А наконец перестать жить так, чтобы каждый день болело.

Мудрая цитата в конце, приписываемая Гиппократу:
Прежде чем лечить человека, спроси, готов ли он отказаться от того, что сделало его больным.

Есть очень удобная идея: люди плохо живут, потому что они недисциплинированные.
Не планируют.
Не откладывают.
Едят что попало.
Опаздывают.
Берут кредиты.
Не могут «просто собраться».
Идея прекрасна своей простотой. Особенно если вы никогда не жили в режиме, где каждый день — это финансовый сапёр: тут заплатить, там перехватить, здесь отложить, а на это сделать вид, что проблемы не существует.

Бедность часто выглядит как плохой характер.
Снаружи.
А внутри это больше похоже на телефон, у которого открыто 47 приложений, зарядки 3%, память забита, экран треснул, но от него всё ещё требуют:
— Ну давай, просто будь продуктивнее!

Хронический стресс не делает человека собраннее. Он делает его уставшим, раздражительным, импульсивным и плохо планирующим.
Потому что планирование — это не моральное качество из книжек про успешный успех. Это работа нервной системы.
Чтобы хорошо планировать — нужно удерживать в голове несколько шагов, помнить последствия, подавлять импульс и выбирать не самое приятное сейчас, а более полезное потом.

Для этого нужны: рабочая память, внимание, торможение и когнитивная гибкость.
А если мозг постоянно занят вопросами «чем платить?», «что будет завтра?», «а если заболею?», «а если уволят?», то на красивую инстаграмную дисциплину остаётся очень мало свободной оперативной памяти.
Бедный человек не обязательно хуже считает.
Он просто всё время считает.
Деньги, дни до зарплаты, продукты, лекарства, долги, риски, чужое настроение и цену своей ошибки.

Поэтому совет «просто веди бюджет» иногда звучит как «просто не тревожься» для человека с паническими атаками.
Спасибо, очень свежая мысль. Запишу её в блокнот, который куплю сразу же после того, как выберу между стоматологом и зимней обувью.

Бедность ещё и сужает время.
Когда ресурс есть, будущее — это место для проектов: образование, здоровье, отпуск, терапия.
Когда ресурса нет — будущее становится угрозой, постоянной тревогой неопределённости.
И мозг переходит в аварийный режим. А в аварийном режиме не строят долгосрочную стратегию. В аварийном режиме тушат то, что горит ближе всего к лицу.
Не пришёл вовремя.
Не заполнил бумагу.
Не ответил на письмо.
Купил ерунду.
Сорвался.
Опять всё испортил.
Снаружи — «нет дисциплины».
Изнутри — исполнительные функции уже потрачены на выживание.

Внимание, неприятный вывод: иногда человеку не нужен ещё один мотивирующий пинок, ещё один психолог и ещё один курс. Ему нужна разгрузка системы.
Практически это выглядит очень скучно.
Автоплатёж там, где можно.
Один список базовых продуктов.
Одна папка для документов.
Напоминания — не потому что вы инфантильны, а потому что мозг не обязан работать секретаршей.
Деньги на обязательные платежи — отдельно.
Не десять целей сразу, а одна маленькая точка контроля: записаться к врачу, разобрать один долг, отправить одно письмо.
Лучше всего, конечно, быстро разбогатеть, но будем работать с тем, что есть.

Дисциплина редко появляется из стыда.
Гораздо чаще она появляется из сна, безопасности, предсказуемости и ощущения, что одна ошибка не уничтожит всю твою жизнь.

Поэтому психология бедности — не о том, что бедные люди какие-то особенные.
Это о том, что любой мозг, если достаточно долго держать его в страхе, дефиците и неопределённости, начнёт экономить будущее ради настоящего.

И это не слабость характера.
Это биология, которой слишком долго выставляли счета.