Интегрируй это. ПРЛ, кПТСР, травма и тело.

Наши Великие утверждают (и они правы ) что в травме нет нарратива. Т.е. нет слов, нет истории, которой можно описать произошедшее - ну и это, как раз, про то, что при травматизации разнообразные связи между разнообразными отделами мозга нарушаются, в том числе тормозится зона Брока (моторная зона речи).

И действительно, люди порой вспоминают нечто, явно травматичное из своего прошлого - и понимают, что "сказать-то ничего не могут", объяснить, что случилось и в чем там дело. Слова не находятся. А вообще "отличное" - и дофига обидное - когда слова на ответ обидчику - умные, едкие, точные, резкие - приходят где-то там на следующий день, а в моменте доступно лишь обиженно мычать.
Доступен сильнейший аффект, доступны слезы или сжатые кулаки, гримаса боли или ярости, застывшая поза, зажатые плечи... но не слова.

Но так не всегда. Бывает так, что слова-то как раз есть. Есть история. И ее прекрасно тебе могут рассказать - и не всегда вот даже - что является признаком диссоциации "с другой стороны" - рассказать спокойно-отрешенно, как анекдот или пересказ близко к тексту в школе на уроке литературы. Может быть так, что к рассказу прилагаются и чувства, и переживания, и ощущения - а паззл все равно не сходится, воз и ныне там, и порой годами - все те же триггеры включают все те же способы реагирования и боль не уходит.

Или нарратив есть с самого начала - простой такой нарратив - но он вообще не укладывается в голове. "Мой отец умер". "Россия напала на Украину". Кому как, последняя фраза не укладывалась у меня в голове несколько недель, если не месяцев, это НЕВОЗМОЖНО, этого НЕ МОЖЕТ БЫТЬ, КАК? И тогда это просто слова, но они не объясняют ни-че-го. Объясняют, не объясняя. Повторение без понимания, как у некоторых школьных отличников с хорошей памятью, способных задолбить учебник - но попроси их объяснить, что все это значит...

А порой смотришь - и понимаешь, что как будто этих нарративов несколько, и, в принципе, каждый по отдельности имеет право на существование, но они несовместимы друг с другом, и конфликтуют, перетягивая одеяло на себя, разрывая человека изнутри...
"Моя мама - алкоголик". Нарратив есть? Казалось бы... я знаю это, как знаю и то, что люблю ее, и знаю то, что она еще и любила меня, и любила искренне, и трезвой была она интереснейшим и заботливейшим человеком, и что напивалась-то от полной своей беспомощности и бессилия (ну, например). Я знаю это. Но я этого НЕ ПОНИМАЮ - и в этом мучение травмы. В неспособности это понять, объяснить себе, объединить в единое целое.

А потом, однажды, порой после долгой-долгой работы, где трогаешь то один кусочек паззла, то другой, где горе, гнев, и совмещение несовместимого - клиент на тебя смотрит - и этот момент не пропустить - его голос, осанка, взгляд - все - меняется. И говорит: - Я понял! А дальше какую-то очень простую фразу. Быть может ту, которая на разные лады много раз уже звучала до этого. "Мой отец любил меня, старался защитить, но не смог". Или "Они не имели права так поступать со мной". Или "этого не изменить, и теперь мне жить с этим". Но за этими простыми, как правило, словами - стоит настоящее понимание. И принятие.
И вот это - интеграция, тот момент истины, ради которого все это, кусочки паззла, сошедшиеся наконец в одно целое, то место, где действительно появляется тот самый нарратив, а вместе с ним какая-то новая суперсила, целостность. Место, где заканчивается боль и уходит конфликт. Место, после которого мы можем, наконец сказать - что травматический материал переработан.
Вот это место - и это не просто слова.
#интеграция #диссоциация

Опять же, грустное, жизненное, важное по мотивам Джудит Герман.

"Изменение становится возможным лишь тогда, когда есть достаточно поддержки, достаточно ресурсов. В случае социальных изменений - тогда, когда есть политический запрос"

Если говорить о социальных вещах - пока нет достаточно большой группы людей, желающих изменений, этих изменений и не будет.

Пока не собралось достаточно большой группы женщин, решивших бороться за свои права - и не было у женщин никаких прав, единичные истории - это фрики, сумасшедшие, истерички, к ногтю их, к ногтю - пока не случились стоунвольские бунты - лгбт в штатах оставались преследуемой группой вне закона.

Попытки отдельных российских лгбт-активистов выйти на улицы и что-то изменить в 2006-2011 примерно годах провалились с самого начала во многом из-за того, что социального запроса на это не было, на улицы выходило человек 10-20, однозначно воспринимавшихся фриками, власти нагоняли толпу ОМОНа, скинов и журналистов. Дальше картинка шла на федеральные каналы, гомофобия в обществе нагнеталась.
Остальные лгбт тусили по клубам и в принципе не понимали, зачем махать флагами и "дразнить гусей". Потом скины пришли в клубы, потом приняли закон о пропаганде... Сейчас лгбт - экстремисты и абсолютно пораженная в правах группа людей.
Боюсь, многие механизмы курощения и разобщения были отработанны в России именно на ЛГБТ. А про необходимость просветительской/социальной/правозащитной работы вперед выхода на улицы говорила я уже году в 2007-8, что ли, да кто ж меня слушал...

При этом нет гарантий, что если большая группа людей соберется и захочет изменений - им этих изменений удастся добиться, смотрим на примеры Ирана и Белоруссии. Если режим людоедский и на его стороне армия, полиция, пулеметы и танки - и приказ стрелять по толпе - обвалить, скорее всего, не получится, во всяком случае условно "мирным" путем.
Просто если не пробовать - не получится точно.

Но про силу группы знаю не только я, и куча властных ресурсов направлена на разобщение. На то, что бы не дать людям объединиться сильнее чем в кружок макраме.

Мда, чет про политику уже, а не про травму. Дык вот, коллективная травма тоже существует - и может быть исцелена через те же механизмы признания, горевания, осознания. Если есть запрос,  ресурсы и место для этого. Он возникает, обычно, тогда когда вопросы выживания и базовой безопасности решены.

Если мы говорим об индивидуальной травме, о столкновении одного человека с чем-то, что встает поперек всего его опыта, всей его прошлой жизни, с чем-то, что не может быть противоречиво уложено в голове - и, вдобавок, чрезмерно эмоционально заряжено - для интеграции этого  опыта ему нужны ресурсы, нужна поддержка, нужно время и силы "сжиться" с этим.

А их очень часто нет. Собственно, когда жизнь спасаешь - тебе не до горевания. Горе оно так-то вообще роскошь.

Поэтому любая работа с травмой начинается с поиска и накопления ресурсов. С поиска поддерживающего круга общения. С решения базовых вопросов выживания и простейших копингов. И до тех пор пока этих ресурсов не станет достаточно - в травму идти нельзя.
#умныепишут #особенностиработы

По следам очередных бунтов и дискуссий в дисскусионной, на сей раз, группе по Джудит - глубокая работа - а говоря о травматерапии мы априори говорим о глубокой работе - невозможна без ценностных совпадений. Понимания, что мы смотрим на мир примерно с одних позиций, в одну сторону.

Сытый не поймет голодного, чайлд-фри - потерявшую ребенка мать, сторонник СВО и спаситель детей Донбасса - меня, эмигранта-экстремиста.

Я знаю это и на своем опыте, по этой именно причине я однажды в прошлом ушла из терапии, от очень хорошего терапевта... с которым - внезапно - критично в разные стороны и с критично разным опытом оказались в крайне больном для меня месте.

Я не могу вытравить из себя человека, со своей системой ценностей и установок, своим мировоззрением - для достижения истиной терапевтической нейтральности и всепринятия, всепонимания. И не должна.

Чей-то опыт мне не понять, чей-то и понимать неохота.

И, важнее совпасть с клиентом, чем ожидать идеальной идеальности - абсолютной нейтральности - никаковости - от себя.
#заметкинаполях

Про сеттинг и время.
Длиннопост, часть 2.

Договоренность о времени встреч - и то, как я, терапевт, и клиент - обходятся с этим временем - для меня штука важная и диагностичная.

Мне важно, договариваясь о времени, искать взаимно-удобное место в расписании - но если его невозможно найти именно мне, именно с этим клиентом - так бывает, жаль, есть другие терапевты. И другие клиенты тоже.

Мне важно понимать - и если что, я скажу об этом клиенту - что нам в отношениях важна надежность и уважение. И это напрямую касается регулярности, периодичности, стабильности и предсказуемости наших встреч.

Мне важно, что мой час длится 60 минут, но, если  понадобится, я могу подарить клиенту 2-3 минуты сверху, - и я выношу это в контракт.

Я понимаю, что у людей случаются дела, меняются планы и падают кирпичи. Поэтому предпочитаю переносить встречу куда-то рядом (если у меня и клиента есть такая возможность) - а не тупо отменять ее.

Я определяю форс-мажор (спасибо, Ася) как ситуацию, в которой клиент развернулся бы на полпути в аэропорт и не поехал бы в долгожданный отпуск. А дальше ответственность клиента, но, честно, вряд ли я возьму денег с клиента, который не приехал ко мне, потому что влетел в дтп, или слег внезапно с температурой под 40. Shit happens.

Я помню, что есть исключения, и некоторые люди работают в графике 2 через 2 - и вряд ли они смогут ходить раз в неделю. Делать ли исключение и работать в плавающем графике - стабильно плавающем - вопрос размышлений и опять же, моего удобства. Моего уважения к себе и своим другим делам.

Я помню, что мы люди, и порой люди раздолбаи, и порой нам страшно и не хочется про больное, но, блин, я так же помню, что я хочу денег за свою работу - и не буду работать бесплатно, и прямо спрошу, что происходит, если увижу, что клиент начал "гулять".

Мне важно, что я жду клиента - даже если он опаздывает, или пропускает не предупредив, - и мне, как клиенту, важно что мой терапевт ждет меня.

Я верю в то, что возникающая определенность и договоренности не дают относится нам друг ко другу, нам к нашему процессу - как к товару на рынке, захотел пришел, захотел ушел. Что это создает ценность. Ценность отношений двух людей. Ценность процесса.

Короче, я думаю, что задавая временные рамки как нечто постоянное, надежное, стабильное - но допускающее периодически небольшие сдвиги - мы задаем основу и образец здорового (само)отношения, даем возможность размещать паттерны слияния и избегания внутри границ терапии, а не отыгрывать их, и получаем в свои руки в том числе диагностический инструмент - возможность задаться вопросом "а что, собственно, происходит с клиентом - или со мной" - когда границы начинают плыть?

Ну а вы что тут думаете?
#особенностиработы #заметкинаполях

Про сеттинг и время.
Длиннопост, часть 1.

Сам по себе сеттинг - набор правил, определяющий как именно и на каких условиях будут построены отношения терапевта и клиента. Т.е. это вопросы места и регулярности встреч, их длительности, конфиденциальности, оплаты (в том числе пропусков) и небольшой кучки еще дополнительных рюшечек.

И сеттинг - кто мы мог подумать?! - придуман не только для удобства терапевта, который, таким образом, имеет понятное и предсказуемое расписание и некоторую уверенность в своем достатке - он, в первую очередь, является некоторой базой, внутри которой становится возможным формирование терапевтических, целительных отношений.

А про это, внезапно, как мне порой кажется, забывают и сами терапевты.

Пришло мне в голову поговорить сейчас о времени. Некоторая терапевтическая традиция заключена в том, что, как правило, мы работаем с клиентами раз в неделю по часу, в одно и то же время каждый раз. Реже встречаются варианты раз в две недели, два/три раза в неделю.

Но бывает и час по 50 минут, по 55, по 80, час который заканчивается тик в тик, и час, который длится пока... хм, пока клиента не попустит, пока он не изольет "все на сегодня", пока терапевт не устанет (как правило, с почасовой оплатой). Бывает, встречаемся с клиентами по их запросу: есть - встречаемся, нет - нет. Бывает, что каждую встречу терапевт договаривается заново о времени следующей, - сегодня была в среду вечером, следующая через полторы недели с утра. Бывает, что три месяца мы работаем в режиме раз в неделю, а потом уходим на раз в месяц, а потом снова раз в неделю, а потом раз в две.

Я, когда про это слышу, обычно озадаченно моргаю, и думаю о мотивах терапевта, согласившегося так выстраивать свою работу.

Я смотрю на время как на некоторый сигнал про отношения. На границу. На основу для формирования надежной привязаности - собственно, клиенты с надежной привязанностью птицы редкие в наших кабинетах, не так ли? А уж если мы говорим про: травму, кПТСР, ПРЛ - у нас будет тревожно-избегающая, к гадалке не ходи. И искушение эти паттерны поотыгрывать с терапевтом, а что нет?
А еще, вроде как, все давным давно согласились в том, что в терапии основную целительную силу имеют именно отношения?

И о чем тогда я сигналю клиенту, если растягиваю время встречи, или систематически опаздываю к нему? О чем сообщаю ему, если соглашаюсь на каждую его просьбу о переносе, отмене-у-меня-очередной-"форсмажор, я не рассчитал время", сдвиге времени, смене регулярности? О чем - если требую оплату каждого его пропуска, безотносительно того, почему он пропустил, если готова оборвать его посредине фразы словами "у нас закончилось время" - ну, или констатирую его опоздание - "сегодня вы опоздали всего на 10 минут, давайте поговорим об этом"?

Я думаю так - договариваясь о времени с клиентом, мы закладываем базу для отношений, которые будут между нами в дальнейшем. И хорошо бы, что бы это были стабильные и надежные, уважительные отношения, в которых существуют двое, и где потребности обоих признаются.

Будет ли так, если мы всегда идем навстречу клиенту (ну неважно тут почему, потому что очень хочется денег, или быть хорошим, добрым, ненасильственнейшим терапевтом для клиента, и входить во все его положения)?
Будет ли так, если мы зубами и когтями вцепимся в "сеттинг, рамки, границы!" - вот ДОЛЖЕН клиент два раза в неделю вот в ЭТО время и точка, и гори все синим пламенем? А еще у него СОПРОТИВЛЕНИЕ, если не пришел!
Будет ли так, если мы, в одном случае, сигналим этим - "я готов пренебречь собой/своим временем ради тебя/отношений с тобой", или, во втором, - "ты для меня лишь объект, приносящий мне деньги, существую лишь я, правила и мое удобство"?

Очень вспоминается мне образ из времен начала моего обучения - здоровые границы пластичные и упругие. Не проницаемые - ходи кто хочешь куда хочешь, но и не каменно-неподвижные, жесткие, раз и навсегда прибитые к одному месту.

Сегодня просто хочу смешных картинок про терапевтов и котиков.

Помнится мне, N лет назад, во время психодраматической конференции, посетить которую мне было необходимо для сертификации, стояла я у книжного лотка и задумчиво рассматривала "Синдром предков" наше все Анн Анселин Шутценбергер. Стояла рядом и почтенная в кругах психодраматических тренер, у коей и спросила я, а не прикупить ли?
В ответ получила что сие попса есмь, сводящаяся к трем с половиной фактам, а интересней и глубже вот это вот и вон то.

Но однако же - годовщина. Но однако же - трансгенерационная травма. Травма, не залеченная и не зажившая - сокрытая, неоплаканая, доставшаяся в наследство и усугубленная. Синдром годовщины. Годовщина. Вторая.

...бу-бу-бу-бу...
"...лечение состояло из научно-обоснованной когнитивно-поведенческой терапии в сочетании с антидепрессантом. После шести месяцев, в течении которых не было улучшений..."
...бу-бу-бу-бу...

Да, помогла EMDR в итоге.

"Прототипичные диссоциативные состояния возникают в младенчестве, когда потребности не удовлетворяются настолько, что в ответ выделяются эндогенные опиоиды и каннабиоиды, чтобы притупить боль протеста и отчаяния. Более поздняя фаза отрешенности не имеет такой же интенсивности нейрохимической медиации. ...
Эмоциональные переживания, нуждающиеся в анальгетиках мозга, чтобы притупить их интенсивность, лежат в основе клинической диссоциации".

Все оттуда же, "Нейробиология и лечение травматической диссоциации".

И тут всплывает (увы, не помню откуда и не могу сослаться на источник), что развитие ПРЛ - и именно ПРЛ - возможно только при условии наличия ранней детской травмы/хронически неблагоприятных условий развития - т.е. до трех лет. А вот если до трех лет все было относительно стабильно - а потом трэш трэш боль все рушится - то тогда кПТСР у нас, тревожные расстройства, депрессия - но не ПРЛ.

Впрочем, из этого следует, что структурная диссоциация лежит в основе, что ПРЛ, что кПТСР, что, в общем-то много чего еще коморбидного.

И, хотя Джудит Герман в принципе считает что отделять одно от другого нет смысла, что лечение будет одно, что, по ее исследованиям у 81% людей с ПРЛ эта самя травма была - лично я считаю, что разделение имеет смысл.

С моей сундучьей точки зрения при кПТСР мы имеем некое целостное, пусть и стигматизированное Я - от которого и можно плясать, начиная работу на интеграцию, - проблема пограничника же в ином - его Я неустойчиво, и мы имеем борьбу эго-состояний, причем происходящую по "дилемме заключенного". И пока большая часть этих внутренних конфликтов и взаимных стигм не снята - будет крайне сложно прийти к целостному я-переживанию. Со всеми вытекающими.
#Машаумничает

Интересное из "Нейробиологии и лечения травматической диссоциации". Про четверохолмие.

Четверохолмие там перевели ублюдочно, конечно, "четырехгорбовым телом", однако же. Продолжая обещание ворчать - кабы не копалась я в препарированных мозгах своими собственными ручонками во время оно - ни в жисть не поняла бы о чем речь.
Так вот. Четверохолмие - часть среднего мозга, интересная структура. В нее приходит зрительная и слуховая информация, а дальше она передается в таламус и дальше в кору, с одной стороны, и в ретикулярную формацию и спинной мозг с другой.

Итого, четверохолмие отвечает за интеграцию сенсорной информации в сочетании с основными аффективными реакциями, это единственная часть мозга, кроме коры, в которой возникают колебания в гамма-диапазоне, и, при остром стрессе, когда связь таламус-кора-таламус сбоит - этого достаточно для выживания организма. И вполне возможно, сбоит она специально - что б передать все в "руки" четверохолмия, рептильного мозга.

По русски - когда все рушится и думать некогда, надо спасаться, стресс, стресс кирпич башка падает - мозг такой - нахрена нам кора, пошла она на, у нас четверохолмия есть, и ответа от него достаточно, что б без промедления, тут же, генерировать аффективные и защитные реакции.

А в норме оно передает информацию в таламус, а таламус дальше в кору, и мы дууумаем что делать, а потом делаем - а не делаем, а потом думаем.
#Машаумничает #умныепишут