آپدیتهای بخش اورژانس

#خبری
سریال The Pitt که قبلا شرح مفصلی برایش در همین کانال نوشته شد و گفتیم که معرف خوبی برای رشته طب اورژانس است، در مراسم اهدای جوایز امی سال 2025 موفق به کسب پنج جایزه به شرح زیر شد:

✅ جایزه بهترین سریال درام
✅ جایزه بهترین بازیگر نقش اول مرد به نوح وایل ( در نقش دکتر رابی)
✅ جایزه بهترین بازیگر نقش مکمل زن به کاترین لاناسا ( در نقش دانا )
✅ جایزه بهترین بازیگر نقش مهمان به شاون هاتوسی ( در نقش دکتر ابوت)
✅ جایزه بهترین انتخاب بازیگران برای سریال درام

نوح وایل پس از دریافت جایزه گفت:

و بیشتر از همه، برای هر کسی که امشب سرِ شیفت می‌رود یا تازه از شیفت برمی‌گردد: ممنون که در این شغل حضور دارید. این تقدیم به شماست.

@emedupdates

#تعاریف
#سطح_شواهد
#درجه_توصیه

در کتب مرجع، مقالات و #گایدلاین ها زیاد با این عبارات مواجه میشویم. در این پست به این تعاریف خواهیم پرداخت. با ما همراه باشید:

👈 سطح شواهد یا #Level_of_Evidence
✅ سطح شواهد A: یعنی داده ها حاصل از کارآزمایی های بالینی تصادفی شده متعدد و یا متاآنالیز است.
✅ سطح شواهد B: یعنی داده ها حاصل از یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده یا مطالعات بزرگ تصادفی نشده است.
✅ سطح شواهد C: یعنی داده ها حاصل از اجماع نظرات متخصصین، و/یا مطالعات کوچک، مطالعات گذشته نگر، رجیستری ها (مراکز ثبت داده های بیماران) است.

👈 درجه توصیه یا #Class_of_Recommendation
✅ درجه توصیه I: شواهد و توافق عمومی مبنی بر سودمندی و کارآمدی دارو یا روش مورد نظر است و در نتیجه درمان توصیه می شود.
✅ درجه توصیه II: شواهد متضاد یا نظرات متضاد در مورد سودمندی، کارآمدی دارو یا روش مورد نظر وجود دارد:
▫️ درجه توصیه IIa : وزن شواهد/نظرات به نفع سودمندی، کارآمدی است؛ لذا درمان باید مدنظر باشد.
▫️ درجه توصیه IIb : سودمندی، کارآمدی با توجه به شواهد/ نظرات کم است؛ لذا درمان ممکن است مدنظر باشد.
✅ درجه توصیه III: مجموعه شواهد . توافق نظرات به این سمت است که درمان یا روش مورد نظر سودمند، کارآمد نیست و ممکن است در بعضی موارد حتی مضر باشد؛ لذا درمان توصیه نمی شود.

@emedupdates

انتوباسیون با استفاده از #بوژی

ویدیوی فوق نیز نحوه #انتوباسیون با بوژی را نشان می دهد که میتواند در مواقعی که جایگذاری لوله تراشه ناموفق است به کار رود. همچنین استفاده از بوژی موفقیت جایگذاری لوله در #ویدیولارنگوسکوپی را افزایش می دهد. در هنگامی که در لارنگوسکوپی مستقیم معمولی فقط اپیگلوت دیده شود و حنجره یعنی تارهای صوتی دیده نشود، استفاده از بوژی بسیار مفید خواهد بود.

@emedupdates

جایگذاری #ماسک_حنجره یا #LMA

جایگذاری ماسک حنجره بسیار ساده است و می تواند در وضعیت های #انتوباسیون مشکل واقعا کارگشا باشد. در ویدیوی کوتاه فوق نحوه جایگذاری ماسک حنجره نشان داده شده است.

@emedupdates

جمع بندی ارزیابی #راه_هوایی مشکل

👈 انسداد یا چاقی (Obstruction or Obesity): هر گونه مانع فیزیکی در مسیر عبور لوله مثل توده داخل حفره دهان، هماتوم، آبسه، خونریزی فعال، ترشحات، اجسام خارجی، ادم می توانند مانع دید یا عبور لوله شوند و #انتوباسیون را دچار چالش نمایند. همچنین در مواجه با افراد چاق باید آمادگی یک انتوباسیون سخت را داشته باشید.

👈 تحرک گردن (Neck Mobility) : دادن وضعیت اکستانسیون به گردن میتواند در دید بهتر در #لارنگوسکوپی موثر باشد. افرادی که به علت اسپوندیلیت آنکیلوزان یا آرتریت روماتوئید و یا بسته شدن کلار سفت گردنی محدودیت حرکات گردنی دارند ممکن است لارنگوسگوپی را دچار مشکل نمایند. در این بیماران ممکن است قرار دادن سر در وضعیت اسنیف (Sniff Position) کمک کننده باشد.

👈 بعضی ها یک S به انتهای LEMON اضافه می کنند که به معنی Saturation هست. اگر اشباع اکسیژن شریانی پایین است یعنی شما وقت کمی برای انتوباسیون دارید و وقت کافی برای آمادگی ندارید و همین انتوباسیون را سخت می کند.

🔖 هر زمانی که بر اساس ارزیابی LEMON شما به این نتیجه رسیدید که میزان سختی انتوباسیون بالاست، توجه داشته باشید که:
✅ با تجربه ترین فرد در انتوباسیون در کنارتان باشد.
✅ ابزارهای پیشرفته اداره راه هوایی مثل #ویدیولارنگوسکوپ، یا ابزار #فیبراپتیک در صورت در دسترس بودن آماده شوند.
✅ ابزارهای سوپراگلوتیک مثل #ماسک_حنجره (#LMA) در دسترس باشد.
✅ #بوژی در دسترس باشد.
✅ اگر بیمار با بگ و ماسک ونتیله نمیشود از بلوک کننده نوروماسکولار (مثل #ساکسینیل_کولین) استفاده ننمایید.

به این ترتیب مجموعه پستهای ارزیابی راه هوایی مشکل به روش LEMON به پایان رسید. لطفا این کانال را به دوستان و همکاران خود معرفی فرمایید.
@emedupdates

درجه بندی #مالامپاتی

مالامپاتی درجه بندی معروفی است که برای اندازه گیری میزان سختی انتوباسیون میتواند سودمند باشد. اگر بیمار همکاری مناسبی داشته باشد و خود بتواند دهانش را باز کند قابل ارزیابی است که ممکن است درصد قابل توجهی از بیماران اورژانس قادر به این کار نباشند. در صورت امکان انجام بر اساس نمای قابل رویت 4 کلاس برای مالامپاتی تعریف شده است که به شرح زیر است:
✅ کلاس 1: کام نرم ، زبان کوچک، ورودی حلق و پیلارهای قدامی و خلفی لوزه های کامی بطور کامل دیده میشوند.
✅ کلاس 2: کام نرم، زبان کوچک و ورودی حلق دیده میشوند
✅ کلاس 3: کام نرم و قاعده زبان کوچک دیده میشود
✅ کلاس 4: فقط کام سخت دیده میشود.

🔖 کلاس 1 و 2 سختی کم، کلاس 3 سختی متوسط و کلاس 4 سختی زیاد محسوب میشود.
🔖 پس اگر در یک نگاه فقط قسمتی از زبان کوچک دیده میشود و یا اصلا دیده نمیشود احتمالا با سختی انتوباسیون مواجه خواهید بود.

@emedupdates

ارزیابی قانون 2-3-3

✅ 3: دهان بیمار حداقل به اندازه 3 انگشت باز شود بطوریکه این سه انگشت از بین دندانها رد شود.
✅ 3: فضای ساب مندیبولار یعنی نوک چانه تا استخوان هیوئید حداقل به اندازه 3 انگشت باز شود ( فضای کافی برای کنار زدن زبان حین لارنگوسکوپی).
✅ 2: فاصله عمودی برجستگی حنجره (Adam's Apple) حداقل به اندازه 2 انگشت ( یعنی حنجره به کافی پایین قرار گرفته باشد).

@emedupdates

بررسی وضعیت ظاهری بیمار از نظر #انتوباسیون مشکل

قبل از انتوباسیون نگاهی به وضعیت ظاهری بیمار بیندازید و درصورت مشاهده هر کدام از موارد زیر باید آمادگی برخورد با انتوباسیون مشکل را داشته باشید:

✅ صورت کبود و خون آلود در یک بیمار ترومایی ( شک به هرگونه آسیب تروماتیک صورت از جمله شکستگی، سوختگی، زخم)
✅ وجود ریش و سیبیل
✅ زبان بزرگ
✅ دهان کوچک
✅ گردن کوتاه
✅ آنژیوادم
✅ دندانهای پیشین فوقانی برآمده
✅ چانه کوچک

@emedupdates

ارزیابی از نظر #راه_هوایی مشکل (ِDifficult Airway)

راه هوایی مشکل همیشه یک چالش اساسی در #انتوباسیون لوله تراشه است. اگر تعداد زیادی انتوباسیون انجام داده اید حتما یه تعدادی از موارد انتوباسیون مشکل برخورده اید اما اگر تعداد کمی انجام داده اید حتما در آینده به آن برخواهید خورد. لذا باید همیشه برای آن آماده باشید. اولین مرحله از انتوباسیون بررسی بیمار از لحاظ سختی احتمالی انتوباسیون است. یکی از مهمترین دلایل سختی در انتوباسیون، مشکل در تهیه یک دید مناسب در #لارنگوسکوپی است.
اگر شما بتوانید از طریق لارنگوسکوپی دید مناسبی از تارهای صوتی و آناتومی حنجره داشته باشید انتوباسیون به احتمال زیاد موفقیت آمیز خواهد بود. برای به خاطر سپردن نحوه بررسی راه هوایی از نظر لارنگوسگوپی موفق واژه یادیار (Mnemonic) LEMON را بخاطر بسپارید. حال بررسی کنیم که هر کدام از حروف ما را به یاد چه مرحله ای می اندازد. در چند پست بعدی هر کدام از مراحل توضیح داده خواهد شد.
👉 LEMON:
✅ L= Look Externally
✅ E= Evaluate 3-3-2 Rule
✅ M= Mallampati scale
✅ O= Obstruction or Obesity
✅ N = Neck mobility

@emedupdates

#کریکوتیروئیدوتومی جراحی پروسیجری است که این روزها به دلیل معرفی ابزارهای مختلف و پیشرفته اداره راه هوایی کمتر استفاده میشود، ولی یادگیری تکنیک آن به عنوان یک مهارت برای متخصصان طب اورژانس برای استفاده در مواقع بحرانی ضروری است. با توجه به پیش زمینه ای که در آناتومی غشاء کریکوتیروئید در چند پست قبلی ایجاد شد، مشاهده این ویدیوی کوتاه برای مروری سریع بر این پروسیجر حیاتی توصیه میشود.
@emedupdates

تصویر فوق آناتومی سطحی قدام گردن را نشان می دهد. لطفا با توجه به محل های شماره گذاری شده در تصویر به دو کویز بعدی جواب دهید:
@emedupdates

#ویدیولارنگوسکوپی

#ویدیولارنگوسکوپ یکی از ابزار بسیار سودمند در بخش اورژانس برای مراقبت #راه_هوایی است. بنابراین وجود آن برای هر اورژانسی ضروری است. همراه با هر ویدیولارنگوسکوپ معمولا دو نوع تیغه ارایه می شود که باید کاربرد هر کدام را بشناسید. تیغه نوع C که همان تیغه مکینتاش در لارنگوسوکوپهای معمولی است و تیغه نوع D یا هیپرانگوله (Hyperangulated) که در انتوباسیون های مشکل بسیار کاربردی است. با این نوع تیغه میتوان بدون بازکردن زیاد دهان و فشار دست برای بالابردن فک تحتانی و ایجاد حرکات اضافه در ستون فقرات گردنی اقدام به #انتوباسیون لوله تراشه نمود، اما این تیغه نیاز به یک گاید مخصوص هیپرانگوله دارد که بدون آن انتوباسیون تقریبا غیر ممکن است. در صورت استفاده از تیغه نوع C انتوباسیون مثل یک انتوباسیون معمولی با تمرکز و راحتی بهتر برای فرد انجام دهنده است. همچنین برای مقاصد آموزشی و نشان دادن آناتومی راه هوایی برای فراگیران بسیار مناسب است.
👈 در ویدیوی کوتاه فوق نحوه استفاده از هر دو نوع تیغه نشان داده شده است.

@emedupdates

نکات کلی در درمان و تعیین تکلیف بیماران خونریزی گوارشی که نیاز به بستری دارند:

👈 آستانه تزریق #PRBC : هموگلوبین زیر 8 mg/dL برای همه بیماران و برای بیماران با سابقه بیماری کوروناری هموگلوبین زیر 9 mg/dL باید اصلاح گردد.

👈 اصلاح #پلاکت زیر 50000 در میکرولیتر اندیکاسیون دارد.

👈 در بیماران ناپایدار با احتمال نیاز به تعداد بالای #ترانسفوزیون رعایت پروتوکل ترانسفوزیون ماسیو الزامی است: ( یعنی 1 واحد پلاکت و پلاسما به ازای هر واحد PRBC در صورتیکه بیش از 3 واحد پک سل مورد نیاز باشد).

👈 تزریق روتین پلاسما به منظور اصلاح اختلال انعقادی در بیماران کبدی مبتلابه خونریزی گوارشی با توجه با افزایش ریسک رخدادهای ترومبوتیک توصیه نشده است (مگر به عنوان جزوی از پروتوکل ترانسفوزیون ماسیو).

👈 تجویز FFP یا PCC به همراه ویتامین K در بیمارانی که مصرف وارفارین دارند به منظور اصلاح INR به مقادیر 1.5 تا 2.5 توصیه شده است.

👈 در بیماران ناپایدار با سابقه مصرف #دابیگاتران (مهارکننده مستقیم ترومبین) یا #آپیکسابان، #ریواروکسابان (مهارکننده های فاکتور 10 فعال) بررسی INR نقشی در مدیریت بیماران نداشته و میتوان در صورت نیاز از پلاسما یا PCC استفاده نمود.

👈 مهارکننده های پمپ پروتونی (PPIs) در کاهش مرگ و میر، خونریزی مجدد و جراحی خونریزی گوارشی فوقانی اثر دارند و باید برای بیمار شروع شوند. #امپرازول یا #پنتاپرازول تزریقی با دوز 80 میلیگرم بولوس و 40 میلیگرم دو بار در روز توصیه شده است.

👈 تنگ کننده های عروق احشایی مثل #اوکتروتاید (آنالوگ #سوماتوستاتین) در کاهش خونریزی مجدد و نیاز به ترانسفوزیون در بیماران مبتلا به خونریزی های گوارشی فوقانی ناشی از بیماری کبدی تاثیر دارد و با دوز 50 میکروگرم بولوس و سپس انفوزیون 50 میکروگرم در ساعت تجویز میشود.

👈 در بیمارانی که مستقیم از بخش اورژانس جهت اندوسکوپی فوقانی فرستاده میشوند تجویز داروهای پروکینتیک مثل #اریترومایسین تزریفی 250 میلیگرم وریدی 30 تا 120 دقیقه قبل از اندوسکوپی موجب بهبود فضای دید در اندوسکوپی، کاهش نیاز به اندوسکوپی های مجدد و تزریق خون و کاهش اقامت بیمار در بیمارستان می شود.

❌ تجویز #ترانگزامیک_اسید (ضد فیبرینولیتیک) در خونریزی گوارشی جایگاهی ندارد.

👈 در بیماران سیروز کبدی تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک ( #سیپروفلوکساسین 400 میلیگرم وریدی یا #سفتریاکسون 1 تا 2 گرم وریدی) موجب کاهش مورتالیته و میزان عفونت باکتریال میشود.

❗️استفاده از بالون تامپوناد (لوله سنگستاکن_بلکمور یا مینه سوتا) صرفا بصورت موقت در بیماران مبتلا به خونریزی تهدید کننده حیات از واریس مری که آندوسکوپی فوقانی در دسترس نمی باشد جایگاه دارد.

👈 در بیماران مبتلا به خونریزی گوارشی فوقانی مشاوره گوارش و انجام آندوسکوپی فوقانی اندیکاسیون دارد. بیماران مبتلا به خونریزی گوارشی تحتانی پایدار تحت مشاوره گوارش و انجام کولونوسکوپی قرار می گیرند.

👈 بیماران مبتلا به خونریزی گوارشی تحتانی ناپایدار تحت مشاوره همزمان رادیولوژی مداخله ای و جراحی قرار می گیرند. در صورتی که جهت بیمار سی تی انژیوگرافی قابل انجام باشد و منشا خونریزی مشخص شود بهترین کار برای بیمار آمبولیزاسیون عروق خونریزی کننده توسط رادیولوژیست مداخله ای است.

به این ترتیب مجموعه پستهای مربوط به درمان و تعیین تکلیف خونریزی گوارشی به اتمام می رسد. اگر مطالب این کانال برای شما آموزنده بود لطفا آن را به دوستان و همکاران خود معرفی فرمایید:

@emedupdates

تشخیص بیماران کم خطر برای ترخیص
آیا همه بیماران دچار خونریزی گوارشی نیاز به بستری دارند؟ خیر.
برای متخصص طب اورژانس جداکردن دقیق این دسته از بیماران بسیار حائز اهمیت است. در جدول فوق معیارهای ترخیص بیماران مراجعه کننده با شکایت خونریزی گوارشی به تفکیک فوقانی و تحتانی آورده شده است. البته ترخیص با ارجاع سرپایی به متخصص گوارش صورت می گیرد.
@emedupdates

#خونریزی_ماسیو و تهدیدکننده حیات
بیماری که جلوی چشم شما مقدار زیادی خون دفع می کند مثل یک بمب ساعتی است که هر زمان ممکن است منفجر شود. بیمارانی که با شکایت خونریزی گوارشی امده اند و به ظاهرا خونریزی فعال ندارند ولی علایم حیاتی ناپایدار دارند نیز جزو این دسته بیماران محسوب میشوند.
نحوه برخورد با این بیمار در جدول فوق نشان داده شده است.
@emeupdates

#خونریزی_گوارشی به عنوان یک علت مهم مرگ و میر و عوارض قابل پیشگیری در بخش اورژانس مطرح است. خونریزی گوارشی طیف گسترده ای دارد و شما از یک بیمار خوشحال قابل ترخیص تا بیماری که جلوی چشم شما با شوک هموراژیک ممکن است دچار کلاپس قلبی عروقی شود مواجه خواهید بود. بنابراین گرچه میدانیم بسیاری از شما نحوه مواجهه با آن را خوب بلد هستید اما بهتر است به عنوان یک شکایت شایع یکبار نحوه درمان و تعیین تکلیف این دسته از بیماران را مرور کنیم. لذا در چند پست بعدی با ما همراه باشید:
@emedupdates

مسیر قلب یا #Heart_Pathway برای #تعیین_تکلیف بیمار مراجعه کننده با #درد_قفسه_سینه به بخش اورژانس

🔖 ابتدا بر اساس جدول امتیاز قلب یا #Heart_Score محاسبه میشود و سپس بر اساس امتیاز کسب شده و نتیجه آزمایش تروپونین سریال تصمیم گیری می گردد. بدیهی است برای بیماران #STEMI یا ST Elevation MI از این مسیر استفاده نمیشود.

🔖 در مواردی که تروپونین سریال نرمال است ولی امتیاز 4 یا بالاتر است انتخاب بین بستری، دوره طولانی تر تحت نظر در اورژانس با انجام تست های تکمیلی تر یا حتی ترخیص بیمار میتواند بر اساس سیاست های بیمارستان، نتیجه مشاوره قلب، درجه تجربه فرد و علایم بالینی بیمار متغیر باشد. در برخورد نشان داده شده ساده ترین و کمترین احتمال عدم تشخیص موارد جدی مدنظر قرار گرفته است.

@emedupdates

در دو شکل فوق جدول جمع بندی اختلالات اسید باز و نوموگرام اسید باز را می توانید مشاهده کنید که به پیدا کردن سریع اختلال اسید - باز در بیمار کمک می کند. در نوموگرام کافی است مقادیر PH, pCO2 و HCO3 را در محورهای افقی و عمودی پیدا نمایید و محل تقاطع خطوط رسم شده منطبق با اختلال اسید باز بیمار خواهد بود.
پست های مربوط به اختلالات اسید - باز :
اسیدوز تنفسی
آلکالوز تنفسی
آلکالوز متابولیک
اسیدوز متابولیک
به این ترتیب مجموعه پستهای اختلالات اسید و باز به پایان رسید. امید است مورد توجه و استفاده قرار گرفته باشد. لطفا ما را به دوستان و همکاران خود معرفی فرمایید.


@emedupdates