Отоневролог Оверченко Кира Владимировна dr.kira_ok

Инфо у проф Нины Владимировны Латышевой в канале

Константин Коровин, Сирень. Сейчас в Третьяковке

Современные модели патофизиологии тиннитуса предполагают, что это состояние возникает главным образом в центральной нервной системе, ( то есть в мозге, не в ухе ) хотя периферические триггеры могут инициировать состояние.

Периферические причины, такие как повреждение улитки или слухового нерва, часто способствуют началу шума в ушах, но его восприятие и поддержание с наибольшей вероятностью обусловлено изменениями в центральной нервной системе.

🎈Есть данные, что шум в ушах чаще встречается у людей с височнонижнечелюстным расстройством (ДВНЧС).

🎈С другой стороны, у людей с шумом в ушах чаще можно обнаружить проблему ДВНЧС.

✅️ Предложены различные механизмы для описания связи этих состояний. Область ВНЧС и части уха имеют общие нервные пути, это тройничный и лицевой нерв.

✅️ Кроме того, мышцы среднего уха, челюсти и лица имеют общее эмбриологическое происхождение (привет, ДВНЧС и миоклонус)

Выдвинута гипотеза, что сенсорные сигналы из височно-нижнечелюстной области могут модулировать активность дорсального кохлеарного ядра в стволе мозга, влияя на восприятие тиннитуса.
Данная структура играет решающую роль в интеграции информации от слуховой и соматосенсорной систем и

⛔️"Маленькая" проблема в том, что при подозрении на ДВНЧС широко распространен подход бежать на МРТ сустава и исправлять прикус⛔️

Ответ в ОПРОСЕ, осмотре и пальпации, исследовании слуха. Часто - лечении тревоги. Изменении привычек. Ботулинотерапии.

А к чему я это? А вот к чему)👇

🎈Не секрет, что пациенты к отоневрологу приходят редко приходят в острый период. Либо между приступами, либо через время после начала.

Специалистов мало, трудный доступ, очередь итд

✅️Надо сказать, с "головокружительной" помощью в общей сети (по крайней мере в Москве) стало лучше. Уже распознают, что это не инсульт, не пережатые сосуды, а вестибулярная система и направляют адресно. Ещё лет 5-7 назад такого не было.

Так вот ДППГ очень похоже на 2 проблемы.

Вестибулярный нейронит и вестибулярная мигрень.

Проблема нейронита такая: если пациент попадает на прием не сразу, а у врача нет очков для устранения фиксации взора, спонтанный нистагм можно не заметить.

А вот в ролл-тесте на ДППГ горизонтальный полукружного канала он может проявиться, но нетипично, что вызывает у коллег сомнения.

На приеме оказывается, что это нейронит.

Вестибулярная мигрень - нередко проявляется пощиционным головокружением. Плюс у человека с мигренью головокружение в принципе встречается чаще. И не исключено, что были приступы вестибулярной мигрени. А в какой-то момент случилось ДППГ.

И понять по анамнезу вне приступов это практически невозможно. Только при очном осмотре.

Мой Макс

Мой ВК

"Сердце запада", РАМТ.

10 из 10

Увидите - смело можно идти. При том количестве невообразимого кривлянья, которое через один спектакль можно встретить, даже при хороших отзывах, этот - прекрасный.

Оказывается, без уникальных режиссёрских находок, криков, мата и раздевания можно сделать очаровательно)

Лёгкая комедия. Витиеватый, высокопарный и смешной язык О'Генри. Джаз-бэнд. Песни и танцы. Прекрасный вечер под открытым небом, где все время улыбаешься.

Слева картина Ивана Билибина. Очень узнаваемый стиль на тему русских сказок.

Издалека я думала, что картина справа - тоже его кисти. Приблизилась-нет, автор Елена Поленова.

К чему я это. Так и болезни, в том числе вестибулярный. Имеют свой "стиль" проявления, свой портрет.

Но кто глубоко погружен в творчество конкретного художника, сразу поймёт, что это не его картина.

⛳️Недавно на приеме был случай головокружения, которое случилось остро около 3 недель назад.

Анамнез рассказывается очень плохо. Но направляющий доктор выявил нистагм в ролл-тесте, и предположил ДППГ горизонтальный полукружного канала.

⁉️По анамнезу было похоже. А по осмотру оказался вестибулярный нейронит.

Почему так?

Спонтанный нистагм был плохо виден невооружённым глазом, без очков. Анамнез собирается с трудом. А в позиционных тестах нистагм был заметен.

▪️Но в очках с устранением фиксации взора - классический периферический нистагм. В при видеоимпульсном тесте (да и без него, в наточенных на резкие повороты руках) - корректирующая саккада.

Что это значит для пациента?

⛔️упражнения от ДППГ НЕ нужны

✅️нужны другие упражнения, на стабилизацию взора и на баланс

✅️бетагистин не ошибка, приём несколько месяцев

✅️врач все равно прав - вестибулярное периферическое расстройство, не инсульт, не "сосуды", направил туда, где точнее разберутся

Обучение для коллег и гайды по головокружению, тиннитусу и головной боли для пациентов @otoneurology_bot

Наш новый курс "Отоневрология в клинических примерах"

Еду на спектакль в РАМТ, пьеса по мотивам нежно мной любимого О'Генри.

Необычно, что позднее начало, на улице, во внутреннем дворе театра. И редко бывает.

Неделя выдалась чрезмерно культурной) мне хочется поделиться и посоветовать.

🎈Третьяковка, новое здание на Кадашевской набережной. Выставка
"Цветы. Символ красоты". Восторг. Невозможно оторваться от картин. Мурашки. Посмотрите на веранду Станислава Жуковского. Туда хочется шагнуть.

🎈Национальный центр "Россия" в Деловом центре. Слушали лекцию про славян и викингов. История может быть интересной, рассказанной легко , с юмором. О чем я раньше никогда не догадывалась. При этом проект бесплатный и ежемесячный.

🎈Закуплены билеты на фестиваль "Цифровой истории" в Москве и в Твери. Прекрасное дело люди делают.

🎈Ну и прекрасные детские развивающие развлекухи в новом здании Филармонии и в Арке Марка (один из филиалов Гослитмузея).

Но на самом деле это подводка к профессиональному посту))

То, чего не хватает на теоретических курсах. Даже если там есть клинические задачи.

"Отоневрология в клинических примерах"

Как может выглядеть история развития симптомов. Как спросить и на что обратить внимание.


Практический онлайн-курс для врачей, которые хотят увереннее разбирать пациентов с о сложными случаями вестибулярных жалоб на стыке неврологии и ЛОР-практики.

В отоневрологии далеко не всегда бывает так, что диагноз «лежит на поверхности». У пациента привычное заболевание может протекать не типично, а также быть несколько причин головокружения одновременно.

Этот курс построен как разбор клинических ситуаций, с которыми врач реально сталкивается на приёме.

В основе несколько десятков клинических задач

Последовательно разбираются жалобы и анамнез, как выбирать необходимые пробы, интерпретировать нистагм, проводить дифференциальную диагностику и принимать решение о лечении.

✅️К каждому блоку мы добавили короткие лекции, помогающие систематизировать увиденное и перенести логику разбора в собственную практику✅️

В программе:
▪️приступы головокружения и хроническая неустойчивость
▪️вестибулярная мигрень,
▪️ болезнь Меньера,
▪️ПППГ,
▪️центральные причины головокружения,
▪️шум в ушах,
▪️сочетанные состояния и
▪️ другие случаи, в которых правильный диагноз далеко не всегда лежит на поверхности.

Курс подойдёт неврологам, ЛОР-врачам, терапевтам, врачам общей практики, реабилитологам и другим специалистам, которые сталкиваются с пациентами с головокружением и нарушением равновесия.

Он будет особенно полезен врачам, которые уже знают базовую теорию, но на практике всё равно сталкиваются с вопросами: с чего начать осмотр, какие пробы выполнить в той или иной ситуации, как интерпретировать нистагм, когда не пропустить опасную центральную причину.

Почему формат клинических примеров эффективнее обычных лекций?

В реальной работе врач не получает диагноз в готовом виде. Он слышит жалобы пациента, задаёт вопросы, выбирает пробы, видит противоречивые симптомы и принимает решение в условиях неполной информации.

Именно поэтому курс построен вокруг клинического мышления.

Вы будете видеть не только «правильный ответ», но и путь к нему: какие детали имеют значение, какие формулировки пациента могут сбивать с толку, какие диагнозы нужно держать в голове, где можно запутаться и как это предотвратить.

Программа и подробности👉

"Отоневрология в клинических примерах"

Доступ к лекциям в записи 12 мес.
На сайте возможна рассрочка

С ними бывает сложно.

Примеры. Несколько историй с короткими приступами (от десятков секунд - до максимум 10 мин)

1️⃣й - помог окскарбазепин, полностью приступы убрал

2️⃣й - помог дулоксетин, жизнь наладилась, сменилась линия планов на будущее

3️⃣й - запланирована операция по поводу эпилепсии

4️⃣й - элементарный маневр при ДППГ

5️⃣й - приступы ушли на максимальной (по инструкции) дозировке эсциталопрама.

У каждого - свое расстройство было. Не у каждого подобрано с первого раза. Трудно бывает отличить от тревоги, ДППГ от вестибулярной пароксизмии (особенно не видя видео нистагма в моменте).

Глобально мы ориентируемся на ощущения пациента и его описание. Но оно не всегда бывает точным. Иногда ДППГ проявляется постоянным ощущением шаткости (особенно в возрасте старше 65 лет). Иногда - сперстранными ощущениями про движениях головы. Поэтому осмотр нередко решает.

Ну и диагнозы из вышеперечисленных кейсов вперемешку:

-Структурная эпилепсия.
-Вестибулярная пароксизмия
-Паническое расстройство
-ДППГ, каналолитиаз заднего полукружного канала
-Генерализованное тревожное расстройство

(Не везде я ставила диагнозы сама, было подозрение, которое подтверждали коллеги)

Новый курс клинических примеров/задач с комментариями и мини-лекциями уже завтра )

"Понять человека с мигренью может только человек с мигренью. Или врач, который в ней разбирается," - сказала моя пациентка. (От себя добавлю, что нередко это один и тот же человек)

После нескольких мигренозных статусов и реакции окружающих, что "она все придумала"😭

💊Антидепрессанты нужны не всем. Но на приеме невролога они нужны очень часто

💊Антидепрессанты лечат не только депрессию. Но и тревожное, паническое, обсессивно-компульсивное, соматоформное расстройства. Боль - хроническую боль в спине, фибромиалгию, мигрень.

💊Антидепрессанты не работают сразу. Надо ждать от 4 до 8 недель.

💊Сразу бывают только побочные эффекты. Часто это тошнота и даже усиление тревоги. Побочные эффекты обычно временны и проходят через несколько недель. У кого-то побочных эффектов вообще не бывает.

💊В инструкции написано всего много. Адекватно это может оценить только врач - специалист

💊Нельзя начать пить антидепрессанты и исчезнуть из поля зрения врача. Иногда требуется повышение дозы. Или смена препарата.

💊Пить долго неработающую дозировку нет смысла. Чаше всего требуется увеличение. Либо смена препарата. Это решает врач

💊Антидепрессанты - очень разные препараты. По действию, показаниям и способам назначения.

💊 Антидепрессанты восстанавливают баланс веществ в мозге, которые передают информацию, если объяснять совсем грубо

💊В "овощ" превращают не Антидепрессанты, а некоторые психические расстройства

💊Антидепрессанты пьют долго, но не бесконечно. В зависимости от заболевания, курс может быть от 6 до 12 мес.

💊Да, есть расстройства, при которых антидепрессант отменить не получается, так как при отмене быстро развивается рецидив. Тогда препарат принимается "неопределенно долго"

💊Отсчёт длительности не от первой таблетки, а от момента хорошего самочувствия

💊При стойкой ремиссии препарат отменяют. И есть вероятность, что он больше никогда не потребуется.

💊Психические расстройства часто ассоциированы с особенностями мышления. Тут хорошо помогает и психотерапия. Иногда без антидепрессанта. Иногда только с ним.

💊Иногда антидепрессант может назначить и терапевт, и невролог. Иногда - только психиатр

💊Антидепрессанты взаимодействую с некоторыми препаратами. Для оценки этих взаимодействие врач пользуется глубочайшими знаниями и специальными приложениями при сомнениях. Потому что препаратов тысячи.

💊Грандаксин, сонапакс, атаракс, тералиджен, эглонил, сонапакс, афобазол, фенибут и адаптол - НЕ антидепрессанты

💊Если невролог сказал, что это лечится антидепрессантом, прекрасно. Истинные неврологические заболевания - эпилепсия, болезнь Паркинсона, Альцгеймера, миастения, рассеянный склероз требует пожизненного наблюдения и постоянного лечения. В отличие от некоторых видов тревожных и депрессивных расстройств. Когда курс препарата+психотерапия даёт шанс долгой или бесконечной ремиссии после отмены

Курсы для врачей и гайды по головокружению, тиннитусу и головной боли для пациентов @otoneurology_bot

Прекрасная синяя вечность. До новых встреч)

Часто всплывающие вопросы

⁉️Что сделать до приема⁉️

⁉️Что входит в прием⁉️

В клинике Семейная на Киевской 45 мин на приём.

В Центре Казаряна 60 мин на приём. Есть возможность при необходимости дополнительно сделать видеоимпульсный тест

На заре моей отоневрологической карьеры было

🧠С одной стороны, я ощущала себя очень знающей. Много раз прочитала книгу "Головокружение" Бронштейна и Лемперта. Прошла курс у Ольги Владимировны Зайцевой и имела честь и удовольствие находится с ней на приеме.

🎈Мои теоретические знания действительно были "вау" на фоне "остеохондрозов" и "плохого кровоснабжения мозга", которыми обьясняли головокружение. Про вестибулярный нейронит и ДППГ было все откровением. А информация - 90% на других языках.

⁉️С другой стороны, мне было очень трудно отличать болезнь Меньера от чего-либо ещё (а вдруг вестибулярная форма????.. которую -таки выделяли).

⁉️Особенно сложным был диагноз головокружение из-за психических расстройств (а вдруг я что-то пропускаю????)

Даже был случай, когда моего знакомого с головокружением я отправила к Ольге Владимировне. Потому что никак не могла понять, что же это. И не пропускаю ли я болезнь Меньера.

(Оказалось, что психогенное, но тут ключ в практике и опыте)

😊Болезни Меньера я не боюсь уже давно). А самая простая и самая сложная одновременно диагностика для меня в сфере хронической шаткости. И у тех пациентов, с которыми сложно разговаривать (глухота, языковой барьер, алекситимия, нежелание...)

Собственно, мы с Алексеем Борисовым создали новый курс по практическим аспектам отоневрологии. Который уже давно докручиваем и дотачиваем. Но осталось недолго)

Цитата из комментария под одним моим роликом

Ну что ж, лично по-моему можно стало "чистить сосуды IV - терапией/пить гору экзотических и не очень БАДов/лечиться только остеопатией итд"

Честно. Антидепрессанты назначать сложно. Трудно и неудобно. И даже не всегда охота. Потому что это требует МНОГО

-знаний
-общения с пациентом
-объяснения, обратной связи и поддержки
-развеивания мифов и сомнений


Для назначения антидепрессанта нужно много времени на приём. Иногда и часа мало.

Поверьте, насколько же легко, просто, неэнергозатратно и ООООЧЕНЬ соблазнительно дать ноотропчик.

В инструкции ничего страшного не написано. Только (чаще всего) всеулучающее и всекровоснабжающее действие.

Взаимодействия препаратов, возраст и другие болезни можно не учитывать. Зачем?

У ноотропов нет взаимодействие почти всегда, а из единственного, указанного в противопоказаниях - "индивидуальная непереносимость отдельных компонентов препаратов".

Я клянусь, проще астенический синдром поставить. Дисциркуляторную энцефалопатию. Жалобы на слабость -астения , на память - ДЭП. Конечно, врач и за 10 минут страшное , угрожающее исключит. Вариантов в поликлинике нет. А вот дальше...

Распознавать депрессию, тревожное расстройство - нужно время. Нужно долго беседовать. Обращать внимание не только на то, что пациент говорит, но и как выглядит, как ведёт себя. Объяснять. Объяснять. Объяснять.

Как принимать антидепрессант, когда его уже выбрали. Чего ждать. Чего не ждать.

⁉️Почему назначают антидепрессанты часто? Так стали лучше распознавать психоэмоциональные расстройства. Которых очень много. Научились лечить их лучше , чем "Вам надо на воды", "давайте сделаем курс кровопусканий и пиявок".

Проще лечить ноотропами. Можно за час и 8 человек принять. Только если у пациента есть проблема, которую надо антидепрессантом лечить, эффект будет короткий, временный. Или вообще не будет.

Знаю, что врачи поликлиник умудряются и за 10 мин правильно назначить лечение. Низкий поклон. Но если времени нет, я вижу единственный вариант - несколько встреч с пациентом, пусть и по 10 мин.

Мой МАХ

Курсы для коллег, гайды для пациентов @otoneurology_bot

А вот и вторая соцсеть, тоже солидная дата

https://youtube.com/@dr.kira_ok

Второй лучший город Земли)

На этой неделе были какие-то философско-психологические приёмы.

Обсуждали смысл жизни. Желание перемен и их невозможность по разным причинам. Долгожданное решение о переменах и счастье от осознания и исполнения. Лень как вероятную особенность русского характера.
Поиск интересов и возможностей другой реализации кроме имеющейся профессии.

⏱️Так уж получается нередко, что хроническое напряжение на работе или в отношениях, от которого отмахиваются, не замечают, у некоторых является фактором развития разнообразных телесных симптомов. Без органических нарушений. Без повреждения. Понятно, что на моем приеме это шум в ушах, головокружение и головная боль.

Конечно, в таких случаях важна психотерапия. Имея свой опыт психотерапии, понимаю прекрасно, как это долго, дорого и сложно. Но инструмент очень ценный. Позволяет найти в себе новые грани и смотреть на мир по-другому. А отсюда уже и изменения...

При обсуждении вопросов реализации я поняла, что мне повезло. Я с 7 лет хотела быть врачом и стала. Да ещё и узконаправленным. Мало того, я могу распространять доброе и вечное через блог для пациентов и через обучения и лекции для коллег. Через месяц моей первой соцсети исполняется СЕМЬ ЛЕТ!!

Мой МАХ

Мой ВК

Некоторые пациенты удивляются связи телесных ощущений с стрессом и переживаниями.

Но это же очевидно даже из нашего русского языка (в английском тоже есть, но я помню лишь одно выражение, наверняка, есть во всех)

Страх, ужас, тревога, волнение

▪️Мороз по коже
▪️Душа ушла в пятки
▪️Волосы встали дыбом
▪️Кровь стынет в жилах
▪️Комок в горле стоит
▪️Сердце ёкнуло
▪️Поджилки трясутся
▪️Перехватило дыхание
▪️Пересохло во рту/Язык прилип к небу

Потрясение, растерянность, удивление

▪️Земля ушла из-под ног
▪️Глаза на лоб полезли
▪️Дар речи потерять
▪️Остолбенеть / Встать как вкопанный
▪️Челюсть отвисла

Стыд, вина, неловкость

▪️Краска бросилась в лицо
▪️Покраснеть до корней волос
▪️Лицо горит

Гнев, злость, раздражение

▪️Кровь вскипела / Вскипел
▪️Покраснел (от гнева)
▪️Глаза налились кровью
▪️Заскрежетал зубами/стиснул зубы (от злости)
▪️Потемнело в глазах

А ещё есть печаль, отчаяние

▪️Сердце кровью обливается
▪️Руки опустились
▪️Ноги не держат / Ватные ноги

Конечно, это не значит, что каждое испытываемое ощущение сразу равно чувству в списке. Но не зря эти устойчивые выражения есть в языке !

(В английском знаю и нравится "shiver down a spine")

Кстати, все эмоции отрицательные. А что насчёт положительных?
"Сердце стучит от радости"?"Бабочки в животе?"

Мой МАХ

Мой ВК

Прогулки с "Цифровой историей"

Получился камерный формат экскурсии с Глебом Таргонским о восстании Красной Пресни.

Удовольствие для ума.

Хотя историческую информацию я воспринимаю крайне плохо. Мозг хорошо работает там, где есть структура "патогенез, клиника, диагностика, лечение..."