🔹چند نکته‌ی کلی
* قبلا درباره اپروچ کلی به تست‌های تیروییدی صحبت کردیم.
1. هایپوتیروییدی 5تا8 برابر در خانم‌ها شایعتره.
2. با افزایش سن و وزن کاتاف TSH بالاتر میره. پس بصورت کلی داریم:
1. TSH reference range: 0.5 to 5.0 mU/L (generally)
2. Upper limit of normal (ULN) of TSH
• Nonpregnant adults: TSH ~ 4.5 mU/L, some experts suggest 2.5.
• BMI >40: TSH~ 7.5
• Older age (eg ≥65 years) TSH~6-8
3. اغلب ابتدا TSH را درخواست میدهیم و اگر بالا باشه آزمایشگاه یا خودمان مجدد TSH+FT4 را درخواست میکنیم.
4. غربالگری هایپوتیروییدی بصورت روتین توصیه نمیشود، مگر در افراد high risk (جدول).
5. اندازه‌گیری anti-TPO در هایپوتیروییدی اولیه و ساب‌کلینیکال بصورت روتین توصیه نمیشود، مگر در موارد خاص (باردار، گواتر+تست تیروییدی نرمال، و بعضی منابع برای subclinical+ ریسک بالای قلبی و یا تعیین ریسک پیشرفت ساب‌کلینیکال به overt).
🔹تشخیص
▫️علائم مشکوک متغیر هستند و بیمار میتواند بدون علامت باشد.
• خستگی
• عدم تحمل سرما
• افزایش وزن
• افزایش فشارخون دیاستولیک
• یبوست
• بهم ریختگی منس‌ها
▫️Some high risk features for hypothyroidism
• Substantial hyperlipidemia or a change in lipid pattern
• Hyponatremia
• Hyperprolactinemia
• Anemia (esp Macrocytic anemia)
• Pericardial or pleural effusions.
• Previous thyroid injury
• History of autoimmune diseases (eg. DM)
• Suspected or confirmed Pituitary or hypothalamic disorders (eg. a young woman with amenorrhea and fatigue)
• drugs that may impair thyroid function
▪️در افراد با علائم مشکوک و high risk، ما TSH را درخواست میدهیم. اگر بالا باشد، TSH+FT4 را درخواست میکنیم.
▫️در یک‌سری شرایط از همون اول TSH+FT4 درخواست میشود.
• بیمار مشکوک به اختلال در محور هیپوتالاموس-هیپوفیز
• بیماران بستری
• مصرف به دارو یا بیماری‌هایی که در ترشح TSH اختلال ایجاد میکنند
• در بیمارانی که شک ما زیاد هست و یا ازمایشگاه شرایط چک رفلکسی FT4 را ندارد.
🔺Primary hypothyroidism: High TSH + low FT4
🔸تشخیص‌های افتراقی برای افزایش TSH
• مقاومت به TSH
• آدنوم هیپوفیز ترشح‌کننده TSH
• فاز ریکاوری در بستری یا بیمار‌ی‌های غیرتیروییدی (که میتونه TSH رو تا 20 هم موقتا بالا ببره، و توصیه به اندازه‌گیری مجدد TSH+FT4 در 6 هفته بعد میشه).
• مصرف داروهایی که سطح TSH را بالا میبرند.
• شرایط موقت مثل تیرویدییت
🔸مشخص کردن علت هایپوتیروییدی
• توجه به شرح حال تیروییدی، دارویی، مصرف ید یا کنتراست
• اگر شرح حال کمک نکرد، ما هاشیموتو فرض میکنیم(شایع‌ترین علت) و درمان را شروع میکنیم.
1. Drugs that increase TSH secretion include dopamine antagonists (metoclopramide or domperidone), amiodarone, and oral cholecystographic dyes (eg, sodium ipodate).
🔹درمان
• تمام افراد با هایپوتیروییدی باید درمان شوند مگر علل دارویی و یا شرایط موقت (مثل تیروییدیت)
• در اغلب کیس‌ها بصورت life-long باید دارو مصرف شود.
1️⃣ افراد جوان و بدون بیماری زمینه‌ای
1. دوز شروع لووتیروکسین 1.6mcg/kg/day، مثلا برای یه فرد 70کیلوگرمی میشه روزی 112mcg، خب ما قرص‌های 25، 50 و 100 داریم. پس در هفته اگر روزانه یه قرص 100 بخوره، نیاز به 84mcg دیگه داره، پس میگیم یه روز در هفته (مثلا جمعه‌ها) دوتا قرص بخور.
2️⃣ افراد مسن (>65سال) و یا بیماری قلبی کرونری
با دوز کمتر و mcg/day 25-50 شروع میکنیم.
🔸فالوآپ و مانیتورینگ
1. شروع بهبود علائم 2تا3 هفته بعد از شروع درمان
🔺هدف TSH
• در افراد جوانتر و میانسال در نرمال رنج (TSH: 0.4-4.5)
• در افراد مسن (>60 سال) و یا بیماری قلبی، هدف میشه ULN of reference range.
• در افراد 80 سال به بالا تا TSH: 7.5 هم قابل قبوله.
2. چک مجدد TSH در 6 هفته بعد که سه حالت میشه⬇️
1️⃣ مقدار TSH>ULN قرار دارد
1. افزایش دوز دارو:
- اگر TSH>10 باشه: 25-12میکروگرم به دوز روزانه اضافه میشه(یا 15% دوز قبلی).
- اگر TSH بین 20-10 باشه: 50-25 میکروگرم به دوز روزانه اضافه میشه.
- اگر TSH>20 باشه: مقدار FT4 رو اندازه میگیریم و براساس آن دوز را افزایش میدهیم. (نسبت به میانگین رفرنس رنج، مثلا اگر نصف این مقدار بود، دوز دارو را 2برابر میکنیم).
2. تکرار TSH در 6-8 هفته بعد
3. این افزایش تدریجی دوز را ادامه میدهیم تا TSH نرمال بشه.
2️⃣ مقدار TSH نرمال باشد
1. ادامه دوز
2. سالانه TSH رو اندازه‌گیری و توجه به موارد زیر:
• علائم جدید هایپوتیروییدی
• بارداری
• اختلال منس، شروع یا قطع استروژن
• کاهش و یا افزایش وزن بیشتر از 10%
• شروع مصرف داروهایی که با جذب هورمون تیروییدی تداخل دارند(مثلا آمیودارون)