✅ هموروئید

▪️ریسک‌فاکتورها: افزایش سن، اسهال، بارداری، تومورهای لگنی، نشستن طولانی، زور زدن، یبوست مزمن و بیماران تحت درمان با داروهای آنتی‌کواگولان و آنتی‌پلاکت

▪️علائم:
▫️40% موارد بی‌علامتند.
▫️سایر موارد ممکنه به صورت هماتوشزی، درد (در زمینه هموروئید ترومبوزه)، خارش مقعد یا بی‌اختیاری مدفوع و دفع موکوس و احساس پری ناحیه پری‌آنال تظاهر کنه.
▫️ هماتوشزی تقریباً در تمام موارد بدون درد و معمولاً همراه با دفعه ولی میتونه خود به خودی هم باشه. خون هم خون روشنیه که سطح مدفوع رو در انتهای دفع میپوشونه یا روی کاسه توالت میریزه.
▫️ترومبوز به صورت درد شدید پری‌آنال و یک توده قابل لمس پری‌آنال تظاهر میکنه.
▫️هموروئیدهای اینترنال بالای Dentate line قرار دارن و اکسترنال‌ها پایین اون.
▫️ هموروئیدهای اینترنال عموماً قابل لمس نیستن.
▫️گریدینگ هموروئیدهای اینترنال هم عبارت است از:
- گرید 1: در آنوسکوپی قابل مشاهده‌س و ممکنه داخل لومن بالج بشه ولی از Dentate line پایینتر نمیره
- گرید 2: با زور زدن یا دفیکیشن از کانال آنال بیرون میزنه ولی خود به خود جا میفته
- گرید 3: نیاز به جا انداختن دستی داره
- گرید 4: قابل جااندازی نیست

▪️علائم خطر:
▫️دفع خون تیره یا ملنا یا اختلال پوسچرال علائم حیاتی مثل هایپوتنشن ارتوستاتیک
▫️علائم سیستمیک: تب، کاهش وزن، تعریق شبانه، درد شکم
▫️اسهال مزمن همراه با هماتوشزی و تنسموس که به نفع کولیته
▫️تغییر در دفعات دفع، قطر یا قوام مدفوع
▫️ دفع دردناک مگر این که هموروئید ترومبوزه باشه

▪️ آزمایشات: روتین جایگاه نداره

▪️کولونوسکوپی برای افراد با خونریزی:
سن 40 سال و بالاتر
سن زیر 40 در صورت وجود هر کدام از موارد زیر:
▫️ آنمی فقر آهن
▫️سابقه قبلی خونریزی گوارشی یا سابقه کنسر یا پولیپ رزکت‌شده کولورکتال
▫️IBD
▫️سابقه رادیوتراپی لگن
▫️سابقه خانوادگی IBD
▫️سابقه خانوادگی پولیپ پیشرفته، کنسر یا سندروم‌های کولورکتال
▫️ تداوم خونریزی بعد از درمان موضعی موفق هموروئید
▫️خونریزی آتیپیک برای هموروئید
▫️تغییر در عادات دفع
▫️سابقه شخصی پولیپ کولورکتال

▪️ درمان:
▫️ موارد بدون علامت درمان نیاز ندارند.

▫️برای خارش یا حساسیت پوست: کرم‌های آنالژزیک، شیاف هیدروکورتیزون و Sitz bath
↩️ کرم‌های آنالژزیک و هیدروکورتیزون نباید بیش از یک هفته استفاده بشن و اگر بعد از یک هفته بهبودی رخ نداد سایر کرم‌های غیر استروئیدی رو میشه امتحان کرد.

▫️برای خونریزی: هموروئیدهای اینترنال که مداوم خونریزی میکنن با روش‌هایی مثل Rubber band ligation قابل درمان هستند. برای هموروئید خارجی اگر خونریزی داشته باشه تنها درمان جراحیه.

▫️برای ترومبوز: درمان حمایتی معمولاً کافیه مگر در مواردی که درد شدید و ترومبوز هموروئید اکسترنال داشته باشیم. اگر بیمار طی 72 ساعت اول مراجعه کنه میشه Bedside incision و ترومبکتومی رو در نظر گرفت ولی بعد از اون فایده چندانی نداره.
فارغ از زمان، هرگاه پوست Nonviable همراه هموروئید اکسترنال ترومبوزه دیدیم ارجاع فوری به جراح ضرورت داره.
موارد گسترده یا خونریزی از ترومبوز هم نیاز به Excision جراحی در اتاق عمل دارن.

▫️برای پرولاپس: گرید 2 و 3 در قدم اول Rubber band ligation رو میشه امتحان کرد و اغلب بعد از یک یا دوبار استفاده موفقیت‌آمیز هستن. موارد مقاوم و گرید 4 رو سراغ جراحی میریم.

▪️درمان‌های کانزرواتیو برای تمام بیماران:
▫️برای اکثر بیماران همین درمان‌ها کفایت میکنه.
▫️مصرف 20 تا 30 گرم فیبر و 2 لیتر آب در روز (اثر کاملش نیاز به 6 هفته زمان داره)
▫️بیمار نباید در توالت زور بزنه یا زیاد بمونه
▫️فعالیت فیزیکی منظم
▫️اجتناب از داروهای ایجادکننده اسهال یا یبوست
▫️محدودیت مصرف الکل و غذاهای چرب (غذاهای تند برخلاف تصور تاثیری بر علائم هموروئید ندارن)

▪️داروهای فلبوتونیک (گیاهی مانند flavonoid، hydroxyethylrutoside و سنتتیک مانند calcium dobesilate) میتونن باعث کاهش خارش و خونریزی بشن.
▫️یه لیست ازشون تو کامنت‌ها میذاریم

▪️هیدروکورتیزون: فرم کرم بهتر از شیافه و 2 بار در روز و نهایت تا 7 روز قابل استفاده است.
▪️داروهای آنتی‌اسپاسمودیک:
▫️ پماد نیتروگلیسیرین 0.5% یا نیفدیپین یا ایزوسورباید دی‌نیترات (هیچکدوم رو نداریم)
▫️تزریق یک نوبت بوتاکس داخل اسفنکتر
▫️ژل دیلتیازم رکتال (مشابه فیشر)

▪️ارجاع:
▫️هموروئید اینترنال علامت‌دار گرید 1 یا 2 که به 6 تا 8 هفته درمان مدیکال مقاوم بوده
▫️هموروئید اینترنال علامت‌دار گرید 3 یا 4
▫️هموروئید ترومبوزه (بجز موارد بیش از 3 روز هموروئید اکسترنال)