✅ در تکمیل مباحث قبلی میریم سراغ آنال فیشر:

▪️علائم
▫️تظاهر تیپیک فرم حادش به صورت دردی هست که اغلب در حالت استراحت وجود داره و با دفیکیشن تشدید میشه و چند ساعت این شدت بالا باقی میمونه و هم‌چنین اغلب با خونریزی هم همراهی داره

▫️اگر علائم بیش از 8 هفته طول بکشن تبدیل به فرم مزمن میشه

▪️معاینه
▫️اصول کلی معاینه مثل سابقه. نکته اختصاصی در مورد فیشر اینه که فرم حادش یه لسریشن سطحی و تازه مثل بریدگی با کاغذ میمونه در حالی که فرم مزمنش لبه‌های برآمده داره و فیبرهای سفید رنگ و افقی مربوط به اسفنکتر داخلی رو میشه رویت کرد.
هم‌چنین فیشر مزمن اغلب با اسکین‌تگ‌های اکسترنال یا (Sentinel pile) در دیستال و با پاپیلای هایپروتروفیه در پروگزیمال همراهی دارن.

▫️رویت فیشر برای گذاشتن تشخیص اولیه آنال فیشر ضرورت نداره و با توجه به این که این افراد با درد مراجعه میکنن تقریباً هیچوقت در ویزیت اول معاینه رکتال یا آنوسکوپی انجام نمیدیم.

▪️تشخیص
▫️تشخیص براساس شک اولیه‌مون طبق علائم و سپس تایید اون با رویت مستقیم فیشر یا بازتولید کردن علائم بیمار به وسیله لمس آروم قسمت پوستریور یا انتریور میدلاین آنال‌ورج صورت میگیره.

▪️اقدامات بعد از تشخیص:
▫️در ویزیت‌های فالوآپ که درد بیمار کمتر شده باید حتماً معاینه رکتال و آنوسکوپی انجام بشه تا علل ثانویه ایجاد فیشر رد بشن.

▫️در بیمارانی که خونریزی رکتال دارن کولونوسکوپی کامل لازمه (سیگموئیدوسکوپی برای بیماران زیر 50 سال و بدون سابقه خانوادگی کنسر کولون کفایت میکنه)

▫️بیمارانی که فیشرهای آتیپیک دارن یعنی لترال آنال‌ورج درگیر شده یا موارد متعدد، مکرر، بدون درد یا به طور غیر معمولی عمیق که خوب نمیشن و اسکین‌تگ‌هایی که ادماتو، تندر و هایپرتروفیک هستن باید حتماً از نظر علل ثانویه و به خصوص کرون بررسی بشن و کولونوسکوپی + تصویربرداری روده‌باریک انجام بشه یا بیمار به فوق گوارش ارجاع بشود. (البته یادمون باشه فیشرهای کرون میتونن همون میدلاین هم باشن)

▫️سایر علل ثانویه عبارتند از: توبرکلوز، سارکوئیدوز، SCC، لوسمی، HIV، سیفلیس، کلامیدیا

▪️پیشگیری
▫️بهترین راه اینه که نه اسهال داشته باشه بیمار و نه یبوست و هم‌چنین حین دفع زور زدن خاصی نباید داشته باشه.

▪️درمان اولیه
▫️در افرادی که با فیشر تیپیک (یک فیشر انتریور یا پوستریور و بدون شواهد کرون) مراجعه کردن یک‌ماه اقدامات حمایتی + وازودیلاتور موضعی تجویز میکنیم.

▪️اقدامات حمایتی شامل:
▫️مصرف فیبر غذایی و آب روزانه
در صورتی که همچنان علی‌رغم افزایش فیبر غذایی دفع دشوار بود مکمل‌های فیبر مانند پسیلیوم باید اضافه بشه.
مصرف این مکمل‌ها برای استفاده روزمره ایمنه و عادتی ایجاد نمیکنن و میتونن مادام‌العمر هم مصرف بشن.

▫️Sitz bath
سیتز بث یا در اصطلاح عامیانه لگن هموروئید هم خیلی کمک‌کننده است.
نحوه استفاده به صورت 15-10 دقیقه دو تا سه‌بار در روزه و باید با آب گرم پر بشه. افزودن صابون و شوینده توصیه نمیشه.
بعد از استفاده هم حتماً باید ناحیه با حوله یا سشوار خنک کامل خشک بشه.

▫️آنالژزیک‌های موضعی
صرفاً برای کاهش درد بکار میرن (مثل لیدوکائین) و استفاده تنها ازشون اثربخشی بیشتری نسبت به سایر اقدامات حمایتی نداره.

▫️داروهای ملین و نرم‌کننده مدفوع

▫️وازودیلاتورهای موضعی
نیفدیپین موضعی 0.2 تا 0.3% دو تا چهار با در روز
یا پماد رکتال نیتروگلیسرین 0.4% دوبار در روز
البته هیچکدوم رو به صورت آماده در ایران نداریم (مگر این که داروخونه‌ها خودشون ساختنی بدن) و مجبوریم مستقیم سراغ خط دوم بریم:

⬅️ ژل رکتال دیلتیازم 2% که 3 بار در روز و حداقل 8 هفته باید استفاده بشه.
عارضه جانبی خاصی هم ازش گزارش نشده.

▪️درمان متعاقب یا ثانویه
▫️بعد از یکماه استفاده از درمان‌های اولیه بیمار مجدد ارزیابی باید بشه و در صورت تداوم علائم یک‌ماه دیگر از همون درمان‌های اولیه استفاده کنه.

▫️در پایان ماه دوم بیمارانی که همچنان علائم دارن باید برای کولونوسکوپی/اندوسکوپی جهت رد کرون مخفی ارجاع بشن.
▫️اگر کرون وجود نداشت بیمار باید به جراح کولورکتال ارجاع بشه و اقدامات تهاجمی مثل تزریق بوتاکس یا اسفنکتروتومی لترال انجام بشه.

▫️بیمارانی که مایل به اقدامات تهاجمی نیستن توصیه میشه درمان مدیکال رو ادامه بدن ولی وازودیلاتور موضعی‌شون رو تغییر بدن (برای ما عملاً میشه تبدیل به فرم خوراکی)

▫️گزینه‌های دیگه‌اش عبارت است از:
بتانکول موضعی (در ایران نداریم)
نیفدیپین خوراکی آهسته‌رهش: 20 میلی‌گرم دو بار در روز برای 8 هفته
(فرم آهسته‌رهش رو در ایران نداریم)
عوارض: فلاشینگ، سردرد و ادم مچ پا

▫️دیلتیازم خوراکی: 60 میلی‌گرم دو بار در روز برای 8 هفته
عوارض: سردرد، تهوع، راش و کاهش حس بویایی و چشایی