Окей, пора немножечко соответствовать названию канала и поговорить про то, чем сейчас нас радуют заголовки передовиц по части CAR-T.

Сегодня в заголовках был случай "три в одном". У одной женщины было сразу три В-клеточных аутоиммунных заболевания: (1) холодовая аутоиммунная гемолитическая анемия (т.е. антитела против антигенов собственных эритроцитов), (2) антифосфолипидный антительный синдром (тут понятно по названию, антитела против фосфолипидов), и (3) иммунная тромбоцитопения (антитела, как можно догадаться, против тромбоцитарных антигенов).

В статье не сказано, был ли связан такой обширный набор аутоантител с нарушением центральной толерантности или чем-то еще, и были ли вообще эти плохие В-клетки поликлональными, или же это все один какой-то особо неудачный клон, и все эти состояния — просто проявления поражения одного и того же антигена. В любом случае, скорее всего, это не совсем "три совершенно разных аутоиммунных", а "один многоликий патогенный процесс".

Эту женщину долго лечили всевозможными иммуносупрессорными терапиями, от стероидов и циклофосфамида до ритуксимаба, пока, наконец, не дошли до анти-CD19 CAR-T (zorpo-cel, кар от небезызвестных Милтени, специально для аутоиммунных сделан, и, по имеющимся данным, куда более мягкий в плане побочных эффектов, чем другие). И, как и ожидалось, уничтожение всех (а не только зрелых CD20+) В-клеток дало положительный результат — титр аутоиммунных антител упал до нуля, стойкая ремиссия (период наблюдения после терапии — почти год) и победная статья.

круто? да, безусловно.
В первую очередь, это круто и возможно потому что, внезапно, В-клеточная деплеция может пройти относительно спокойно, не угрожая жизни пациента, в отличие от деплеции Т-клеточной. Интересно, что вновь В-клетки появились в крови пациентки между 210 и 300 днем после введения CAR-T, и это были практически только наивные В-клетки — то есть, больше 200 дней она жила без зрелых В-клеток вовсе, пока не подросли новые, среди которых не было аутоиммунного клона (или клонов?).

Потенциально это говорит о том, что практически любое В-клеточное аутоиммунное заболевание можно "решить" жестким ресетом всего В-клеточного иммунитета — с обнулением вообще всего, включая В-клеточную память ответа на вакцины, все перенесенные заболевания, ну, и патологические клоны. Практически же... ну, как минимум, это не будет работать у старых людей, у которых потенциал к восстановлению наивного репертуара почти исчерпан. А еще можно подхватить какие-нибудь неприятные инфекции, поскольку окно без В-клеток довольно долгое, но это, в целом, известная проблема CAR-T.

В любом случае, как мне кажется, этот кейс-репорт дает довольно серьезные основания для фармкомпаний для парадигмы "решать все В-клеточные проблемы с помощью уничтожения всех В-клеток без разбора". В-клеточные репертуарщики и разработчики малых молекул против В-клеток, возможно, имеют повод напрячься.

А вот как быть с Т-клеточными аутоиммунными — это уже более интересный вопрос, я как раз над этим часто думаю.