Будущее антикоагуляции в кардиоонкологии: лечить не диагноз, а меняющийся риск

Онкологическому пациенту нельзя однажды «назначить антикоагулянт и забыть». Сегодня риск тромбоза высок, через месяц развивается тромбоцитопения, ещё через два — меняется противоопухолевая терапия, ухудшается функция почек или прогрессирует опухоль. Пациент меняется — значит, должна меняться и антитромботическая стратегия.
Именно поэтому будущее антикоагулянтной, вероятно, за динамической моделью оценки риска.

Биомаркеры — не отдельная фотография, а целый фильм
D-димер, тромбоциты и лейкоциты уже используются в моделях риска ВТЭО. Изучаются тканевой фактор, растворимый P-селектин, воспалительные маркеры и нейтрофильные внеклеточные ловушки (NETs) — сети из ДНК, гистонов и белков, которые высвобождаются активированными нейтрофилами и могут участвовать в формировании тромба. В перспективе важен может быть не только уровень каждого маркера, но и траектория его изменений.

Циркулирующая опухолевая ДНК (ctDNA)добавляет к гемостазу биологию самой опухоли. В одном исследовании Ma S et al. (J Thromb Haemost. 2025;23(1):139–148. doi: 10.1016/j.jtha.2024.09.009.) наличие патогенной ctDNA и число выявленных мутаций независимо ассоциировались с последующими ВТЭО. Добавление ctDNA к клинической модели повысило AUC с 0,71 до 0,74. Пока это не повод для изменения дозы антикоагулянта, а перспективный дополнительный маркер риска.

Искусственный интеллект способен объединять десятки переменных: тип и стадию опухоли, лечение, гемоглобин, тромбоциты, функцию почек, кровотечения и лекарственные взаимодействия. Такие модели уже создаются, но их точность пока умеренная, а внешняя валидация обязательна.

Персонализация касается и интенсивности лечения.
В исследовании API-CAT (Mahé I et al. N Engl J Med. 2025;392:1363–1373. doi:10.1056/NEJMoa2416112) пациенты с активным раком после ≥6 месяцев антикоагуляции получали апиксабан 2,5 или 5 мг дважды в сутки ещё 12 месяцев. Рецидив ВТЭО возник у 2,1% и 2,8% пациентов соответственно: сниженная доза не уступала полной в профилактике рецидива ВТЭО и уменьшала клинически значимые кровотечения: 12,1% против 15,6%.

Главный сдвиг — от вопроса «какой препарат назначить?» к вопросу «какая стратегия нужна этому пациенту сегодня?»
Онкологический пациент — не константа «рак + тромбоз» или «рак + ФП». Это меняющаяся биологическая система. И антикоагуляция будущего, похоже, будет меняться вместе с ней.