Инсульт «зашит» в лечение или когда противоопухолевая терапия становится сосудистым фактором риска

У онкологического пациента случается инфаркт или ишемический инсульт. Первая мысль - возраст, гипертония, диабет, атеросклероз… Часто это верно, но иногда к ним добавляется еще один фактор — сама противоопухолевая терапия.

КР ESC 2022 отдельно рассматривают артериальные тромбоэмболические события: рак примерно вдвое повышает их риск. Особенно показательна терапия, направленная на VEGF/VEGFR. Этот сигнальный путь поддерживает ангиогенез, функцию эндотелия, продукцию оксида азота (NO) и сосудистый тонус. Блокируя ВПН VEGF/VEGFR, мы "бьем" по кровоснабжению опухоли, но одновременно ослабляем сосудистую защиту.
Почти башня из домино:

VEGF-сигналинг↓ → NO↓ → вазоконстрикция и АД↑ → эндотелиальная дисфункция → протромботический сдвиг.
Поэтому сосудистая токсичность ингибиторов VEGF— не только гипертензия, в расширенном спектре осложнений — ишемия миокарда, артериальные тромбозы, инсульт, вазоспазм и тромботическая микроангиопатия (Chen YC, Chen JH, Hsieh FI. J Chin Med Assoc. 2024;87:48–57. doi:10.1097/JCMA.0000000000001026.).

С ингибиторами контрольных точек иммунитета все сложнее. Снимая «тормоза» с Т-клеток, мы усиливаем противоопухолевый иммунитет, но можем и активировать и воспаление в атеросклеротических бляшках. Есть данные, что у пациентов с немелкоклеточным раком легкого атеросклеротические сердечно-сосудистые события возникли у 5,4% получавших ИКТ против 1,1% без ИКТ (Gong B, Guo Y, Li Y, et al. BMC Med. 2024;22:44. doi:10.1186/s12916-024-03261-x.). Но формула «ИКТ вызывают инсульт» слишком груба. Данные неоднородны, поэтому корректнее говорить о возможном ускорении атеросклероза и повышении атеротромботического риска.

Еще один «старый мастер» цисплатин: повреждение эндотелия, вазоспазм, активация тромбоцитов и гиперкоагуляция - создают условия для артериального тромбоза. У пациентов с герминогенными опухолями яичка АТЭ в первый год возникли у 1,4% после цисплатин-содержащей химиотерапии против 0% без нее (Moik F et al., J Thromb Haemost. 2025;23:2796–2806).

Итого три слоя риска:
опухоль + исходный атеросклероз + сосудистая токсичность лечения.
Главная профилактика — оценка исходного сердечно-сосудистого риска, контроль АД, липидов, диабета и курения плюс настороженность к новым ишемическим и неврологическим симптомам.

Иногда инсульт действительно может быть «зашит» в механизм лечения.
Задача кардиоонколога — заметить риск до того, как механизм превратится в событие.