انــجـــمــن عــلـــمــی پــزشــکــی🎖

🫁 PULMONOLOGY | روز شانزدهم

🚨 Acute Respiratory Failure؛ وقتی ریه دیگر از پس تبادل گاز برنمی‌آید

Acute Respiratory Failure (ARF) زمانی رخ می‌دهد که سیستم تنفسی نتواند اکسیژناسیون و/یا دفع CO₂ را در حد کافی حفظ کند.

دو سؤال اساسی:

🩸 آیا بیمار نمی‌تواند O₂ کافی دریافت کند؟

یا

🌫️ آیا نمی‌تواند CO₂ را دفع کند؟

پاسخ این دو سؤال، ما را به دو الگوی اصلی می‌رساند:

---

🔵 Type I — Hypoxemic Respiratory Failure

مشکل اصلی:

↓ PaO₂

معمولاً:

PaO₂ < 60 mmHg

و اغلب:

PaCO₂ طبیعی یا ↓

است.

مکانیسم‌های مهم:

▫️ V/Q Mismatch
▫️ Shunt
▫️ Diffusion Limitation
▫️ گاهی Low inspired O₂

علل شایع:

🫁 Pneumonia
🫁 Pulmonary Edema
🫁 ARDS
🩸 Pulmonary Embolism
🫁 Severe Atelectasis

---

🔴 Type II — Hypercapnic Respiratory Failure

در این نوع، مشکل اصلی:

↑ PaCO₂

است.

معمولاً:

PaCO₂ > 50 mmHg

همراه با کاهش pH در حالت حاد.

مکانیسم اصلی:

Alveolar Hypoventilation

یعنی بیمار به اندازه کافی Ventilation ندارد تا CO₂ تولیدشده را دفع کند.

علل مهم:

▫️ COPD Exacerbation
▫️ CNS Depression
▫️ Neuromuscular Disease
▫️ Severe Chest Wall Disorders
▫️ Respiratory Muscle Fatigue
▫️ Obesity Hypoventilation

---

🧠 رابطه‌ای که باید بلد باشی

دفع CO₂ ارتباط مستقیمی با Alveolar Ventilation دارد:

PaCO₂ ∝ VCO₂ / VA

یعنی اگر:

Alveolar Ventilation ↓

⬇️

PaCO₂ ↑

بنابراین در بیمار Hypercapnic، باید بپرسیم:

«چرا بیمار نمی‌تواند به اندازه کافی Ventilate کند؟»

---
🩸 ABG؛ کلید افتراق Type I و Type II

مثلاً:
Case A
pH = 7.48
PaO₂ = 52
PaCO₂ = 30
→ 🟦 Type I Respiratory Failure
بیمار Hypoxemic است، اما CO₂ بالا نیست.
---
Case B
pH = 7.25
PaO₂ = 55
PaCO₂ = 68
→ 🟥 Type II Respiratory Failure
هم Hypoxemia دارد و هم Hypercapnia.
---
⚠️ یک دام مهم
Hypoxemia به‌تنهایی Type I را ثابت نمی‌کند.
باید PaCO₂ را هم بررسی کنیم.
ممکن است بیمار:
PaO₂ ↓ + PaCO₂ ↑
داشته باشد.
در این حالت، بیمار Type II دارد؛ حتی اگر Hypoxemia نیز شدید باشد.

---

🫁 چرا COPD می‌تواند Type II ایجاد کند؟
در COPD Exacerbation:

Airflow Limitation
⬇️
Alveolar Hypoventilation
⬇️
CO₂ Retention
⬇️
PaCO₂ ↑
و در موارد شدید:
🔴 Acute Hypercapnic Respiratory Failure
ایجاد می‌شود.
---
🧬 Acute vs Chronic Hypercapnia
این قسمت یک دام بسیار مهم در ABG است.
اگر PaCO₂ افزایش پیدا کند، کلیه برای جبران:
HCO₃⁻ ↑
می‌کند.
اما:
⏱️ در Acute Respiratory Acidosis افزایش HCO₃⁻ محدود است.
⏳ در Chronic Respiratory Acidosis، افزایش HCO₃⁻ بیشتر است.
بنابراین:
COPD بیمار با PaCO₂ = 70
به‌تنهایی نمی‌گوید که این افزایش حاد است یا مزمن.
باید:
pH + HCO₃⁻ + Clinical Context
را کنار هم قرار دهیم.
---
🚨 چرا Respiratory Failure یک اورژانس است؟
مشکل فقط یک عدد در ABG نیست.
Hypoxemia شدید می‌تواند باعث:
🧠 Brain Dysfunction
❤️ Myocardial Ischemia/Arrhythmia
🫀 Organ Dysfunction
شود.
Hypercapnia شدید نیز می‌تواند باعث:
▫️ Headache
▫️ Confusion
▫️ Somnolence
▫️ CO₂ Narcosis
شود.
پس باید علاوه بر ABG، وضعیت بالینی بیمار را نیز ارزیابی کرد.
---
🧠 Approach سریع به Acute Respiratory Failure
وقتی بیمار با Respiratory Distress مراجعه کرد:
1️⃣ Airway
آیا راه هوایی باز است؟
⬇️
2️⃣ Breathing
SpO₂، Respiratory Rate، Work of Breathing
⬇️
3️⃣ ABG
PaO₂ + PaCO₂ + pH
⬇️
4️⃣ علت زمینه‌ای
Pneumonia؟
COPD؟
Pulmonary Edema؟
PE؟
CNS Depression؟
Neuromuscular Disease؟
⬇️
5️⃣ Support
Oxygen / NIV / Invasive Mechanical Ventilation بر اساس وضعیت بیمار
---
💎 CLINICAL PEARL
یک روش ساده برای به خاطر سپردن:
🔵 Type I = مشکل اصلی O₂
🔴 Type II = مشکل اصلی CO₂
اما:
«Type II می‌تواند همزمان با Hypoxemia نیز همراه باشد.»
---
🎯 EXAM POINT
اگر در ABG دیدی:
PaO₂ ↓ + PaCO₂ نرمال/↓
→ Type I
اگر دیدی:
PaCO₂ ↑
→ Type II
و اگر:
PaCO₂ ↑ + pH ↓
باشد، به Acute Hypercapnic Respiratory Failure بیشتر فکر کن.
📌 برای افتراق Acute از Chronic Hypercapnia:
pH + HCO₃⁻ + Clinical Context
را با هم تفسیر کن.
〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️
▫️ با هم به سوی علم؛ همراه ما باشید 📚

▫️ انجمن علمی پزشکی 👨🏻‍⚕️👩🏻‍⚕️

🆔 @Zums_MSA 🩺

سه وضعیت را از هم جدا کنید:
🟢 Mild + Stable Hemoptysis
→ پیدا کردن علت
🟠 Recurrent / Unexplained Hemoptysis
→ بررسی دقیق‌تر، معمولاً با Imaging مناسب
🔴 Life-threatening Hemoptysis
→ Airway protection + Oxygenation + Hemodynamic stabilization اولویت دارد.
و یک نکته مهم:
> در Hemoptysis، اول بیمار را نجات بده؛ بعد علت را پیدا کن.

〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️
▫️ با هم به سوی علم؛ همراه ما باشید 📚

▫️ انجمن علمی پزشکی 👨🏻‍⚕️👩🏻‍⚕️

🆔 @Zums_MSA 🩺

🫁 PULMONOLOGY | روز پانزدهم
🩸 Hemoptysis؛ از یک رگه خون تا یک اورژانس تنفسی

Hemoptysis به خروج خون از دستگاه تنفسی تحتانی، معمولاً همراه با سرفه، گفته می‌شود.

اما دیدن خون در خلط به‌تنهایی تشخیص نیست؛ اولین قدم این است که مشخص کنیم منبع خون واقعاً از ریه و راه‌های هوایی است یا خیر.

> 🧠 در هموپتیزی، قبل از پیدا کردن علت باید اول Airway و Hemodynamic Stability را ارزیابی کرد.

---
🔴 قدم اول: واقعاً Hemoptysis است؟
سه منبع مهم خونریزی را از هم جدا کنید:
🫁 1️⃣ Hemoptysis
خون از Lower Respiratory Tract می‌آید.
معمولاً:
▫️ با سرفه خارج می‌شود
▫️ خون ممکن است با خلط مخلوط باشد
▫️ معمولاً روشن یا کف‌آلود است
👄 2️⃣ Pseudohemoptysis
خون از Upper Airway می‌آید؛ مثلاً از بینی، دهان یا حلق.
🩸 3️⃣ Hematemesis
خون از دستگاه گوارش می‌آید.
معمولاً با:
▫️ تهوع و Retching
▫️ غذای همراه خون
▫️ خون تیره‌تر یا Coffee-ground appearance
همراه است.
📌 اشتباه در تشخیص منبع خون می‌تواند کل مسیر تشخیصی را تغییر دهد.


---

🚨 مهم‌ترین سؤال: بیمار Stable است؟
در Hemoptysis، مقدار خون به‌تنهایی معیار مناسبی برای تعیین شدت نیست.
چیزی که واقعاً اهمیت دارد:
آیا خونریزی Airway را تهدید می‌کند؟
حتی حجم نه‌چندان زیاد خون می‌تواند در بیماری که ذخیره تنفسی کمی دارد یا خون وارد راه هوایی اصلی می‌شود، خطرناک باشد.

پس ابتدا:
Airway

⬇️

Breathing

⬇️

Circulation
---

🫁 Massive / Life-threatening Hemoptysis

اصطلاح Massive Hemoptysis بر اساس حجم خون در منابع مختلف تعاریف متفاوتی دارد و امروزه بسیاری از متخصصان ترجیح می‌دهند از عبارت:

Life-threatening Hemoptysis
استفاده کنند.
یعنی خونریزی‌ای که باعث:
▫️ Airway Obstruction
▫️ Hypoxemia
▫️ Respiratory Failure
▫️ یا Hemodynamic Instability
شود.
📌 بنابراین:
> شدت بالینی مهم‌تر از یک عدد ثابت برای حجم خونریزی است.
---

🔎 شایع‌ترین علل Hemoptysis
علل به سن، سابقه بیمار و منطقه جغرافیایی بستگی دارند، اما موارد مهم شامل:

🦠 Infection
▫️ Acute Bronchitis
▫️ Pneumonia
▫️ Tuberculosis
▫️ Lung Abscess
🫁 Structural Lung Disease
▫️ Bronchiectasis
▫️ COPD
▫️ Cystic Fibrosis
🎗️ Malignancy

به‌خصوص:

Lung Cancer
در بیمار پرخطر یا فردی با Hemoptysis بدون علت مشخص باید جدی گرفته شود.
🩸 Vascular

▫️ Pulmonary Embolism
▫️ Pulmonary Hypertension
▫️ Pulmonary Arteriovenous Malformation

🧬 Diffuse Alveolar Hemorrhage

در برخی بیماری‌های سیستمیک:

▫️ ANCA-associated Vasculitis
▫️ Goodpasture Syndrome / Anti-GBM Disease
▫️ SLE
---

🧠 یک سرنخ مهم: رنگ و شکل خون
Hemoptysis می‌تواند به صورت:
▫️ Blood-streaked Sputum
▫️ Frank Blood
▫️ Blood Clots

ظاهر شود.
اما:

⚠️ ظاهر خون به‌تنهایی علت را مشخص نمی‌کند.

بنابراین باید آن را در کنار:

Age + Smoking + Fever + Weight Loss + Dyspnea + Imaging

تفسیر کرد.
---
🩻 Approach به بیمار پایدار

اگر بیمار از نظر Airway و Hemodynamics پایدار باشد:

1️⃣ History

درباره موارد زیر سؤال کنید:

▫️ مقدار و مدت خونریزی
▫️ Fever
▫️ Weight Loss
▫️ Dyspnea / Chest Pain
▫️ Smoking
▫️ TB Exposure
▫️ Anticoagulant / Antiplatelet Use
▫️ سابقه سرطان یا بیماری ریوی

2️⃣ Physical Examination

به‌خصوص:
▫️ Vital Signs
▫️ Oxygen Saturation
▫️ Chest Examination
▫️ ENT Examination
3️⃣ Imaging
Chest X-ray معمولاً یکی از بررسی‌های اولیه است
اما اگر علت مشخص نباشد یا احتمال بیماری جدی وجود داشته باشد، CT Chest نقش مهمی پیدا می‌کند.
---
🔬 Bronchoscopy؛ فقط برای تشخیص نیست
Bronchoscopy می‌تواند در شرایط خاص برای:
▫️ Localizing Bleeding
▫️ Identifying Endobronchial Lesions
▫️ Obtaining Samples
▫️ و در برخی موارد کنترل خونریزی
استفاده شود.
در Life-threatening Hemoptysis، Bronchoscopy می‌تواند بخشی از مدیریت اورژانسی باشد.
---
🩸 خون از کجا می‌آید؟
یک نکته پاتوفیزیولوژیک جالب:
بخش بزرگی از Significant Hemoptysis از:
Bronchial Arteries
منشأ می‌گیرد، نه مستقیماً از Pulmonary Arteries.
به همین دلیل در برخی موارد شدید، Bronchial Artery Embolization (BAE) می‌تواند یک روش مهم برای کنترل خونریزی باشد.

---
💎 CLINICAL PEARL

در بیمار مبتلا به Hemoptysis این ترتیب ذهنی را حفظ کن:

Is it really Hemoptysis?
⬇️
Is the Airway safe?
⬇️
Is the patient stable?
⬇️
What is the likely cause?
⬇️
Where is the bleeding coming from?
این ترتیب از پریدن مستقیم به سمت CT یا Bronchoscopy جلوگیری می‌کند.
---
🎯 EXAM POINT

نه
دم
باقی،
نه
غم
باقی

#به_وقت_شب

〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️
▫️با هم به سوی علم؛ همراه ما باشید 📚

▫️انجمن علمی پزشکی👨🏻‍⚕️👩🏻‍⚕️

🆔@Zums_MSA🩺

🫁 PULMONOLOGY | روز چهاردهم

🎗️ Lung Cancer؛ از Pulmonary Nodule تا تشخیص سرطان ریه

Lung Cancer یکی از مهم‌ترین علل مرگ‌ومیر ناشی از سرطان است و در بسیاری از بیماران، نخستین سرنخ تشخیصی یک Pulmonary Nodule در تصویربرداری است.

اما دیدن یک ندول به معنی سرطان نیست.

> 🧠 مهم‌ترین مهارت، تخمین احتمال بدخیمی و انتخاب قدم بعدی مناسب است.




---

🔎 Pulmonary Nodule چیست؟

یک ضایعه گرد یا بیضوی داخل ریه است که معمولاً:

≤ 3 cm

قطر دارد.

ضایعات بزرگ‌تر از 3 سانتی‌متر معمولاً Mass محسوب می‌شوند و احتمال بدخیمی در آنها بیشتر است.


---

🧠 قدم اول: آیا Nodule واقعاً مشکوک است؟

برای تخمین احتمال Malignancy باید به چند عامل توجه کنیم:

👤 عوامل بیمار

▫️ سن بالاتر
▫️ سابقه Smoking
▫️ سابقه سرطان قبلی
▫️ سابقه خانوادگی در برخی شرایط

🩻 ویژگی‌های Nodule

▫️ اندازه بزرگ‌تر
▫️ Spiculated Margins
▫️ رشد در Serial Imaging
▫️ محل لوب فوقانی
▫️ نوع Part-solid / Subsolid

📌 هرچه Nodule بزرگ‌تر، نامنظم‌تر و دارای رشد مستند باشد، احتمال بدخیمی بیشتر می‌شود.


---

📈 Growth؛ یکی از مهم‌ترین سرنخ‌ها

مقایسه با تصویربرداری‌های قبلی بسیار ارزشمند است.

یک ندول ثابت در طول زمان، احتمال بدخیمی را کاهش می‌دهد؛ اما:

> Stability باید بر اساس نوع ندول و مدت پیگیری تفسیر شود.



به‌خصوص در Subsolid Nodules، رشد ممکن است بسیار آهسته باشد.

بنابراین:

❌ «ندول یک سال ثابت بوده، پس حتماً خوش‌خیم است.»

همیشه درست نیست.


---

🩻 CT بهتر از CXR

اگر یک Pulmonary Nodule در Chest X-ray دیده شود، معمولاً Thin-section CT برای Characterization بهتر آن لازم است.

CT می‌تواند مشخص کند:

▫️ اندازه دقیق
▫️ Solid یا Subsolid بودن
▫️ Margins
▫️ Calcification
▫️ محل ضایعه
▫️ وجود ندول‌های متعدد
▫️ Adenopathy

چیست.


---

🧩 Solid vs Subsolid

🔵 Solid Nodule

تمام ضایعه در CT بافت ریه زیر خود را پنهان می‌کند.

🟣 Subsolid Nodule

شامل:

Pure Ground-Glass Nodule

یا

Part-solid Nodule

است.

📌 Persistent Part-solid Nodules می‌توانند احتمال بدخیمی قابل‌توجهی داشته باشند و نیازمند ارزیابی دقیق هستند.


---

⚠️ دام مهم: هر Pulmonary Nodule = Biopsy نیست!

مدیریت Nodule به ترکیبی از:

Size + Morphology + Growth + Clinical Risk

وابسته است.

در یک ندول کوچک با احتمال بدخیمی پایین، ممکن است:

🔄 CT Surveillance

مناسب باشد.

اما در یک ندول با احتمال بدخیمی بالا، ممکن است نیاز به:

🧪 Tissue Diagnosis
یا
🩻 PET/CT و Staging

باشد.


---

🧠 Bayesian Thinking در Pulmonary Nodule

یکی از بهترین مثال‌های Clinical Reasoning در پزشکی:

Pretest Probability

⬇️

Imaging Characteristics

⬇️

Additional Testing

⬇️

Post-test Probability

بنابراین نتیجه یک آزمایش را نمی‌توان بدون توجه به احتمال اولیه بیمار تفسیر کرد.


---

🔬 PET/CT چه نقشی دارد؟

FDG-PET/CT می‌تواند در ارزیابی برخی ندول‌های مشکوک و همچنین Staging سرطان ریه کمک‌کننده باشد.

اما:

⚠️ FDG Uptake اختصاصی سرطان نیست.

بیماری‌های التهابی و عفونی نیز می‌توانند FDG uptake داشته باشند.

بنابراین:

PET-positive ≠ Cancer Confirmed


---

🧬 اگر سرطان تأیید شد، کار تمام نشده است!

پس از تشخیص سرطان ریه باید:

1️⃣ Histology

نوع سرطان مشخص شود.

2️⃣ Molecular Profiling

در برخی Non-Small Cell Lung Cancers (NSCLC) بررسی تغییرات مولکولی اهمیت دارد.

3️⃣ Staging

برای تعیین وسعت بیماری:

▫️ Local invasion
▫️ Lymph node involvement
▫️ Distant Metastasis

بررسی می‌شود.

چون:

> درمان سرطان ریه بیش از آنکه فقط به نام سرطان وابسته باشد، به Histology + Molecular Profile + Stage وابسته است.




---

💎 CLINICAL PEARL

وقتی در یک بیمار Pulmonary Nodule پیدا می‌کنی، اولین سؤال نباید این باشد:

❌ «چه زمانی Biopsy کنیم؟»

بلکه:

✅ «احتمال Malignancy چقدر است؟»

بعد بر اساس احتمال، اندازه و ویژگی‌های ندول تصمیم می‌گیریم:

Surveillance یا Further Evaluation یا Tissue Diagnosis


---

🎯 EXAM POINT

در یک Pulmonary Nodule این ویژگی‌ها احتمال بدخیمی را بالا می‌برند:

🔺 Size بزرگ‌تر
🔺 Spiculated Margin
🔺 Upper-lobe Location
🔺 Growth در پیگیری
🔺 Smoking History
🔺 سابقه سرطان

و یک دام مهم:

> PET uptake به‌تنهایی تشخیص سرطان نیست.



〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️
▫️ با هم به سوی علم؛ همراه ما باشید 📚

▫️ انجمن علمی پزشکی 👨🏻‍⚕️👩🏻‍⚕️

🆔 @Zums_MSA 🩺

‌
خرّم آن کس که در این محنت‌گاه،
خاطری را سبب تسکین است...

- پروین اعتصامی

#به_وقت_شب

〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️
▫️با هم به سوی علم؛ همراه ما باشید 📚

▫️انجمن علمی پزشکی👨🏻‍⚕️👩🏻‍⚕️

🆔@Zums_MSA🩺

#خبر
تصویب کلیات اصلاح قانون برقراری عدالت آموزشی؛ کارورزی و سربازی پزشکان از تعهد خدمتشان کسر می‌شود


منادی سفیدان رئیس کمیسیون آموزش: در مجلس گذشته یکی از اقدامات مهم ما در حوزه عدالت آموزشی، اصلاح تعهدات سنگینی بود که بر عهده تعداد قابل توجهی از پزشکان کشور قرار داشت؛ چه پزشکان عمومی و چه متخصصانی که از طریق سهمیه مناطق محروم پذیرفته شده بودند.در این طرح پیش‌بینی شده است مدت کارورزی پزشکان از دوره تعهد کسر شود.همچنین مدت سربازی در صورت انجام خدمت با لباس پزشکی و دو سال طرح نیز باید در محاسبه تعهد مورد توجه قرار گیرد.باید سهمیه ۳۰ درصدی مناطق محروم در برخی رشته‌ها که متقاضی کمتری دارند مورد بازنگری قرار گیرد.کلیات طرح اصلاح قانون عدالت آموزشی به اتفاق آرا تصویب شد و این طرح بند دارد که در جلسه هفته آینده، این بندها مورد بررسی و رأی‌گیری قرار خواهد گرفت.
‌
〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️
▫️با هم به سوی علم؛ همراه ما باشید 📚

▫️انجمن علمی پزشکی👨🏻‍⚕️👩🏻‍⚕️

🆔@Zums_MSA🩺

🫁 PULMONOLOGY | روز سیزدهم

🧬 Sarcoidosis؛ وقتی گرانولوم‌ها سرنخ تشخیص می‌شوند

Sarcoidosis یک بیماری سیستمیک با علت نامشخص است که با تشکیل Non-caseating Granulomas در اندام‌های مختلف مشخص می‌شود.

اگرچه ریه و غدد لنفاوی داخل قفسه سینه شایع‌ترین محل‌های درگیری هستند، اما بیماری می‌تواند تقریباً هر ارگانی را درگیر کند.

نکته مهم در Clinical Reasoning:

> وجود Non-caseating Granuloma به‌تنهایی مساوی Sarcoidosis نیست.




---

🫁 چرا ریه اهمیت دارد؟

بسیاری از بیماران با:

▫️ Dry Cough
▫️ Progressive Dyspnea
▫️ Chest Discomfort

مراجعه می‌کنند و ممکن است در CXR یا CT به‌طور اتفاقی:

Bilateral Hilar Lymphadenopathy

مشاهده شود.

یکی از الگوهای کلاسیک:

Bilateral Hilar + Right Paratracheal Lymphadenopathy

است.

این الگو می‌تواند احتمال Sarcoidosis را بالا ببرد، اما تشخیص قطعی صرفاً بر اساس تصویربرداری انجام نمی‌شود.


---

🩻 مراحل کلاسیک درگیری ریوی

به‌صورت سنتی، Sarcoidosis را بر اساس CXR به مراحل زیر تقسیم می‌کنند:

Stage I

→ Bilateral Hilar Lymphadenopathy

Stage II

→ Hilar Lymphadenopathy + Pulmonary Infiltrates

Stage III

→ Pulmonary Infiltrates بدون Hilar Adenopathy

Stage IV

→ Pulmonary Fibrosis

📌 اما یک نکته مهم:

Stage بالاتر الزاماً به معنی بیماری فعال‌تر نیست.

این Staging بیشتر توصیف‌کننده الگوی رادیولوژیک است.


---

🧪 ACE؛ یک دام امتحانی

در Sarcoidosis ممکن است:

↑ Serum ACE

دیده شود.

اما:

❌ ACE تست تشخیصی قطعی نیست.

چون Sensitivity و Specificity آن برای تشخیص Sarcoidosis کافی نیست و در بیماری‌های دیگر نیز ممکن است افزایش پیدا کند.

بنابراین:

↑ ACE ≠ Sarcoidosis


---

🦴🫀👁️ درگیری خارج ریوی

Sarcoidosis فقط بیماری ریه نیست.

ممکن است باعث:

👁️ Uveitis

❤️ Cardiac Sarcoidosis

🧠 Neurosarcoidosis

🧴 Skin Lesions

🦴 Arthralgia

شود.

یکی از تظاهرات پوستی کلاسیک:

Erythema Nodosum

است.


---

🧪 یک یافته متابولیک مهم

در Sarcoidosis، Macrophages موجود در Granuloma می‌توانند:

↑ 1-α-hydroxylase activity

ایجاد کنند.

در نتیجه:

↑ 1,25-(OH)₂ Vitamin D

⬇️

↑ Intestinal Ca²⁺ Absorption

⬇️

🩸 Hypercalcemia / Hypercalciuria

بنابراین در بیمار مبتلا به Sarcoidosis باید به اختلالات کلسیم نیز توجه داشت.


---

⚠️ مهم‌ترین قسمت: Sarcoidosis Mimics

اگر بیمار Granulomatous Disease دارد، نباید بلافاصله Sarcoidosis را تشخیص دهیم.

افتراق‌های مهم:

🦠 Infection

▫️ Tuberculosis
▫️ Fungal Infections

به‌خصوص قبل از شروع Immunosuppression باید عفونت‌های مهم را در نظر گرفت.

🧬 Malignancy

▫️ Lymphoma
▫️ برخی Malignancies همراه با Granulomatous Reaction

💊 Drug-induced Sarcoid-like Reaction

برخی داروها می‌توانند تصویری شبیه Sarcoidosis ایجاد کنند.


---

🧠 پس تشخیص Sarcoidosis چگونه شکل می‌گیرد؟

سه جزء را کنار هم قرار بده:

Compatible Clinical/Radiologic Presentation


Pathologic Evidence of Non-caseating Granulomas در مواردی که بافت لازم است


Exclusion of Alternative Causes

⬇️

🟢 Sarcoidosis

یعنی:

> Sarcoidosis is a diagnosis of compatible phenotype + granulomatous inflammation + exclusion of mimics.




---

💎 CLINICAL PEARL

در بیماری با:

Bilateral Hilar Lymphadenopathy + Pulmonary Symptoms

به Sarcoidosis فکر کن؛ اما اگر قرار است بیمار Steroid یا سایر Immunosuppressive Therapy دریافت کند، ابتدا Mimics مهم، به‌ویژه TB و Fungal Infection را جدی بگیر.


---

🎯 EXAM POINT

سه دام مهم:

❌ ↑ ACE = تشخیص Sarcoidosis نیست

❌ Non-caseating Granuloma = همیشه Sarcoidosis نیست

❌ Stage IV = الزاماً Active Disease نیست

و یک نکته طلایی:

Sarcoidosis + Hypercalcemia

→ به افزایش 1,25-(OH)₂ Vitamin D ناشی از فعالیت Macrophages فکر کن.

〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️
▫️ با هم به سوی علم؛ همراه ما باشید 📚

▫️ انجمن علمی پزشکی 👨🏻‍⚕️👩🏻‍⚕️

🆔 @Zums_MSA 🩺

بیدار شو ای دل که جهان می‌گذرد
وین مایهٔ عمر رایگان می‌گذرد

در منزل تن مخسب و غافل منشین
کز منزل عمر کاروان می‌گذرد...

- مولانا

#به_وقت_شب

〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️
▫️با هم به سوی علم؛ همراه ما باشید 📚

▫️انجمن علمی پزشکی👨🏻‍⚕️👩🏻‍⚕️

🆔@Zums_MSA🩺

🌙 پاسخ Clinical Challenge | روز دوازدهم

🫁 UIP یا NSIP؟

✅ پاسخ صحیح: B) NSIP

این کیس بر اساس الگوی HRCT طراحی شده است و مهم‌ترین نکته آن تشخیص NSIP Pattern در مقابل UIP است.


---

🔎 Clinical Reasoning

بیمار:

▫️ Progressive Dyspnea
▫️ Dry Cough
▫️ Fine Bibasilar Crackles
▫️ Ground-glass Opacities
▫️ Reticular abnormalities
▫️ توزیع نسبتاً Symmetric و Basal
▫️ Relative Subpleural Sparing
▫️ بدون Honeycombing واضح

دارد.

ترکیب این یافته‌ها بیشتر با:

🟦 Nonspecific Interstitial Pneumonia (NSIP)

مطابقت دارد.


---

🩻 چرا NSIP؟

سه سرنخ مهم در این کیس:

1️⃣ Ground-glass Opacities

در NSIP معمولاً Ground-glass Opacity می‌تواند بخش مهمی از الگوی HRCT باشد.

2️⃣ Symmetric Basal Distribution

درگیری معمولاً دوطرفه و غالباً در قسمت‌های تحتانی ریه است.

3️⃣ Relative Subpleural Sparing

این یافته یکی از سرنخ‌های کلاسیک NSIP است و به افتراق آن از UIP کمک می‌کند.


---

🆚 UIP چه شکلی است؟

در UIP Pattern انتظار داریم:

▫️ Subpleural predominance
▫️ Basal predominance
▫️ Reticular abnormalities
▫️ Honeycombing
▫️ Traction Bronchiectasis

بنابراین یک دام مهم:

> Basal involvement به‌تنهایی به معنی UIP نیست.



باید به Subpleural Distribution و Honeycombing نیز توجه کنیم.

در این کیس برعکس، Subpleural Sparing داریم و Honeycombing واضح وجود ندارد.


---

⚠️ یک دام مهم‌تر

NSIP یک تشخیص نهایی اتیولوژیک نیست؛ یک Pattern است.

پس بعد از تشخیص NSIP باید علت زمینه‌ای را جست‌وجو کرد.

به‌خصوص:

🧬 Connective Tissue Diseases

مانند:

▫️ Systemic Sclerosis
▫️ Polymyositis / Dermatomyositis
▫️ Sjögren Syndrome
▫️ Rheumatoid Arthritis

بنابراین در یک بیمار مبتلا به NSIP، بررسی علائم و یافته‌های Autoimmune/Connective Tissue Disease اهمیت زیادی دارد.


---

❌ چرا گزینه‌های دیگر کمتر محتمل‌اند؟

🔸 A) UIP

وجود Basal Reticulation می‌تواند گمراه‌کننده باشد؛ اما Subpleural Sparing + Ground-glass predominance + عدم وجود Honeycombing واضح بیشتر به نفع NSIP است.

🔸 C) Organizing Pneumonia

معمولاً الگو و توزیع Consolidation یا Patchy Airspace Opacities برجسته‌تر است و این HRCT تیپیک آن نیست.

🔸 D) Hypersensitivity Pneumonitis

می‌تواند الگوهای متنوعی ایجاد کند، اما انتظار داریم سرنخ‌هایی مانند Exposure History، Mosaic Attenuation و Air Trapping نیز مطرح باشند.

🔸 E) Emphysema

Emphysema با تخریب فضاهای هوایی و کاهش تراکم پارانشیم مشخص می‌شود و این الگوی HRCT با آن مطابقت ندارد.


---

🧠 Clinical Reasoning در یک نگاه

Ground-glass


Symmetric Basal Reticulation


Relative Subpleural Sparing


Minimal/No Honeycombing

⬇️

🟦 NSIP Pattern

در مقابل:

Basal + Subpleural Reticulation


Honeycombing

⬇️

🟥 UIP Pattern


---

💎 CLINICAL PEARL

یکی از بهترین دام‌های امتحانی:

> NSIP را با IPF اشتباه نگیرید.



IPF معمولاً با UIP Pattern همراه است، در حالی که NSIP اغلب با Connective Tissue Diseases ارتباط دارد.

پس:

UIP Pattern ≠ همیشه IPF

و

NSIP Pattern → همیشه علت زمینه‌ای را جست‌وجو کن.


---

🎯 EXAM POINT

اگر در HRCT دیدید:

🟥 Subpleural + Basal + Honeycombing
→ UIP

🟦 Ground-glass + Symmetric + Basal + Subpleural Sparing
→ NSIP

📌 و یک نکته مهم:

Pattern را تشخیص بده؛ سپس علت را پیدا کن.

〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️
▫️ با هم به سوی علم؛ همراه ما باشید 📚

▫️ انجمن علمی پزشکی 👨🏻‍⚕️👩🏻‍⚕️

🆔 @Zums_MSA 🩺

#خبر تعیین تکلیف وضعیت تحصیلی دانشجویان دارای دروس ناتمام در نیمسال اول سال تحصیلی ۱۴۰۵-۱۴۰۴
‌
🌟 در خصوص دانشجویانی که در نیمسال اول سال تحصیلی 1404-1405 دروس ناتمام داشته اند، به استحضار می رساند در صورتی که پس از ثبت نمرات دروس ناتمام این دانشجویان مشروط شده باشند:دروسی را که در نیمسال دوم سال تحصیلی 1404-1405  تا سقف ۲۰ واحد اخذ نموده اند به قوت خود باقی است و واحدهای دانشجو تا سقف ۱۴ واحد به دلیل مشروطی حذف نمی گردد.همچنین دروس دانشجویانی که نیمسال دوم سال تحصیلی جاری آخرین نیمسال تحصیلی آنها بوده و تا سقف ۲۴ واحد اخذ نموده اند به قوت خود باقی است و حذف نمی گردد.
‌

〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️
▫️با هم به سوی علم؛ همراه ما باشید 📚

▫️انجمن علمی پزشکی👨🏻‍⚕️👩🏻‍⚕️

🆔@Zums_MSA🩺

☀️ CLINICAL CHALLENGE | روز دوازدهم

🫁 UIP یا NSIP؟

👩🏻‍⚕️ خانم ۵۲ ساله‌ای با Progressive Dyspnea و Dry Cough طی یک سال اخیر مراجعه کرده است.

در معاینه، Fine Bibasilar Crackles دارد.

HRCT:

▫️ Ground-glass Opacities دوطرفه
▫️ Reticular Opacities با توزیع غالباً Basal
▫️ الگوی نسبتاً Symmetric
▫️ Relative Subpleural Sparing
▫️ Honeycombing واضح دیده نمی‌شود.

🫁 PULMONOLOGY | روز دوازدهم

🧩 Interstitial Lung Disease؛ وقتی الگوی ریه، سرنخ تشخیص است

Interstitial Lung Disease (ILD) یک بیماری واحد نیست؛ مجموعه‌ای از اختلالات مختلف است که عمدتاً با التهاب و/یا فیبروز Pulmonary Interstitium و در بسیاری موارد با اختلال تبادل گاز همراه‌اند.

در ILD، یکی از مهم‌ترین مهارت‌های Clinical Reasoning این است که:

> به جای حفظ کردن نام بیماری‌ها، الگوی تصویربرداری و زمینه بالینی بیمار را کنار هم قرار دهیم.




---

🔬 اولین سؤال: بیماری بیشتر Fibrotic است یا Inflammatory؟

در ILDهای فیبروتیک، آسیب مزمن به پارانشیم ریه می‌تواند منجر به:

Repeated Epithelial Injury

⬇️

Abnormal Repair

⬇️

Fibroblast Activation

⬇️

Collagen Deposition

⬇️

🫁 Pulmonary Fibrosis

شود.

نتیجه:

▫️ کاهش Lung Compliance
▫️ افزایش Work of Breathing
▫️ کاهش Diffusion Capacity
▫️ ↓ DLCO


---

🩻 HRCT؛ مهم‌ترین ابزار برای شناخت Pattern

در بسیاری از ILDها، High-Resolution CT (HRCT) اطلاعات بسیار بیشتری از یک CXR ساده در اختیار ما قرار می‌دهد.

دو Pattern بسیار مهم:

1️⃣ UIP — Usual Interstitial Pneumonia

الگوی کلاسیک:

▫️ Basal predominance
▫️ Subpleural predominance
▫️ Reticular abnormalities
▫️ Honeycombing
▫️ Traction Bronchiectasis

و نکته مهم:

Honeycombing + Subpleural/Basal Distribution

یک سرنخ بسیار مهم برای UIP Pattern است.


---

2️⃣ NSIP — Nonspecific Interstitial Pneumonia

در NSIP معمولاً:

▫️ Ground-glass Opacities
▫️ Reticular abnormalities
▫️ درگیری نسبتاً Symmetric
▫️ اغلب Basal predominant
▫️ Subpleural sparing در برخی بیماران

دیده می‌شود.

📌 برخلاف UIP، Honeycombing معمولاً کمتر برجسته است.


---

🧠 UIP یعنی Idiopathic Pulmonary Fibrosis؟

❌ نه همیشه.

این یکی از مهم‌ترین دام‌های تشخیصی است.

UIP یک Histopathologic/Radiologic Pattern است، نه الزاماً یک بیماری واحد.

UIP می‌تواند در زمینه:

▫️ Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF)
▫️ برخی Connective Tissue Diseases
▫️ Chronic Hypersensitivity Pneumonitis
▫️ برخی بیماری‌های دیگر

دیده شود.

بنابراین:

> UIP Pattern ≠ Automatically IPF




---

🧬 زمینه بالینی را فراموش نکن!

اگر بیمار با ILD مراجعه کرد، حتماً درباره موارد زیر سؤال کنید:

🩺 Connective Tissue Disease

▫️ Rheumatoid Arthritis
▫️ Systemic Sclerosis
▫️ Polymyositis/Dermatomyositis
▫️ SLE

🌾 Environmental / Occupational Exposure

▫️ پرندگان
▫️ کپک
▫️ گردوغبارهای شغلی
▫️ Asbestos
▫️ Silica

💊 Drug Exposure

برخی داروها می‌توانند باعث Drug-induced ILD شوند.


---

🫁 PFT در ILD چه الگویی دارد؟

در بسیاری از ILDهای فیبروتیک:

Restrictive Pattern

یعنی:

▫️ ↓ TLC
▫️ ↓ FVC
▫️ FEV₁/FVC معمولاً طبیعی یا ↑

و یکی از یافته‌های مهم:

↓ DLCO

کاهش DLCO می‌تواند نشان‌دهنده اختلال در انتقال گاز از آلوئول به خون باشد.


---

⚠️ یک دام مهم

FEV₁/FVC طبیعی ≠ ریه طبیعی

اگر بیمار:

↓ TLC + ↓ FVC + Normal/High FEV₁/FVC

داشته باشد، به Restrictive Lung Disease فکر کنید.

در ILD، کاهش DLCO نیز می‌تواند سرنخ مهمی باشد.


---

💎 CLINICAL PEARL

در ILD فقط به این سؤال فکر نکن:

❌ «این بیمار چه بیماری‌ای دارد؟»

بلکه ابتدا بپرس:

🧠 «Pattern چیست؟»

سپس:

Pattern + Clinical Context + Exposure + Autoimmune Features

را کنار هم قرار بده.


---

🎯 EXAM POINT

اگر در HRCT دیدید:

Basal + Subpleural + Reticular + Honeycombing

→ 🔴 UIP Pattern

اما اگر:

Ground-glass + Symmetric Basal Disease + Relative Subpleural Sparing

دیدید:

→ 🔵 NSIP Pattern را جدی بگیرید.

و مهم‌تر از همه:

> UIP Pattern را با IPF یکی ندانید.



〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️
▫️ با هم به سوی علم؛ همراه ما باشید 📚

▫️ انجمن علمی پزشکی 👨🏻‍⚕️👩🏻‍⚕️

🆔 @Zums_MSA 🩺

🩺 یکم شهریور؛ روز پزشک مبارک

پشت هر روپوش سفید، قصه‌ای از تلاش، خستگی، شب‌بیداری و امید جریان داره؛
قصه‌ی آدم‌هایی که انتخاب کردن کنار آدم‌های دیگه باشن، درست وقتی که بیشتر از همیشه به کمک نیاز دارن.

پزشکی فقط تشخیص و درمان نیست؛
گاهی یک لبخند، یک دلگرمی ساده و گفتنِ «نگران نباش، درستش می‌کنیم» می‌تونه برای یک بیمار، شروع دوباره‌ی امید باشه. 🤍

امروز، بهانه‌ایه برای گفتن یک خسته‌نباشید از ته دل به همه پزشکان عزیز؛
به آن‌هایی که با دانش‌شون درمان می‌کنن و با انسانیت‌شون، حال آدم‌ها رو بهتر.

روز پزشک مبارک؛
امیدواریم همیشه سلامت، سربلند و دلگرم به مسیری باشید که انتخابش کردید. 🌱🩺

از طرف انجمن علمی پزشکی دانشگاه علوم پزشکی زنجان
به افتخار تمام پزشکانی که بخشی از امید و آرامش بیماران‌شان هستند. ❤️

〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️
▫️با هم به سوی علم؛ همراه ما باشید 📚

▫️انجمن علمی پزشکی 👨🏻‍⚕️👩🏻‍⚕️

🆔 @Zums_MSA 🩺

‌گاهی باید
راه درازی را سفر کنی
تا آنچه کنارت است
بیابی ...!!!

#به_وقت_شب

〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️
▫️با هم به سوی علم؛ همراه ما باشید 📚

▫️انجمن علمی پزشکی👨🏻‍⚕️👩🏻‍⚕️

🆔@Zums_MSA🩺

🌙 پاسخ Clinical Challenge | روز یازدهم

🫁 Pulmonary Hypertension | پاسخ و تحلیل

✅ پاسخ صحیح: B) Group 2 — PH due to Left Heart Disease

این کیس یک نکته مهم در تشخیص Pulmonary Hypertension (PH) را بررسی می‌کند:

> PH را نباید صرفاً بر اساس افزایش فشار شریان ریوی به PAH نسبت داد؛ ابتدا باید علت زمینه‌ای را پیدا کرد.




---

🔎 Clinical Reasoning

بیمار:

▫️ ۶۳ ساله
▫️ سابقه HFpEF
▫️ HTN
▫️ چاقی
▫️ Progressive Dyspnea
▫️ Left Atrial Enlargement
▫️ EF = 60%

دارد.

نکته کلیدی این است که:

EF طبیعی ≠ عملکرد طبیعی قلب چپ

در HFpEF، مشکل اصلی اختلال در Relaxation و افزایش فشارهای پرشدگی بطن چپ است.


---

🫀 مکانیسم ایجاد PH در HFpEF

LV Diastolic Dysfunction

⬇️

↑ LV Filling Pressure

⬇️

↑ Left Atrial Pressure

⬇️

↑ Pulmonary Venous Pressure

⬇️

↑ Pulmonary Artery Pressure

⬇️

🫁 Pulmonary Hypertension

بنابراین PH در این بیمار در درجه اول ناشی از Left Heart Disease است.


---

⚠️ دام مهم: EF طبیعی

یکی از دام‌های رایج:

> «EF = 60% است، پس بیماری قلب چپ نمی‌تواند علت PH باشد.»



❌ کاملاً اشتباه.

در HFpEF، EF معمولاً حفظ شده است، اما Filling Pressure افزایش می‌یابد.

به همین دلیل وجود:

HFpEF + Left Atrial Enlargement + PH

باید به‌شدت ما را به سمت:

🟢 Group 2 PH

هدایت کند.


---

❌ چرا گزینه‌های دیگر کمتر محتمل‌اند؟

🔸 A) Group 1 — PAH

برای PAH باید شواهدی به نفع بیماری عروقی اولیه ریه وجود داشته باشد و بیماری Left Heart به‌عنوان علت اصلی مطرح نباشد.

در این کیس، HFpEF و LA Enlargement توضیح بسیار قوی‌تری ارائه می‌کنند.


---

🔸 C) Group 3 — Lung Disease/Hypoxia

در CT:

No ILD + No Emphysema

گزارش شده است.

بنابراین یک بیماری مهم پارانشیم ریه برای توضیح PH نداریم.

البته در یک بیمار واقعی، Sleep-Disordered Breathing نیز می‌تواند بررسی شود، اما در این کیس شواهد اصلی به نفع Group 2 است.


---

🔸 D) Group 4 — CTEPH

برای CTEPH باید به دنبال شواهد Chronic Thromboembolic Disease باشیم.

در این کیس چنین سرنخی وجود ندارد.


---

🔸 E) Group 5

وقتی علت مشخصی مانند Left Heart Disease داریم، نباید صرفاً به‌دلیل وجود چند عامل خطر، بیمار را در Group 5 قرار دهیم.


---

🧠 یک نکته پیشرفته‌تر

در Group 2 PH، افزایش فشارهای سمت چپ قلب ابتدا باعث Post-capillary PH می‌شود.

اگر این وضعیت مزمن شود، ممکن است تغییرات عروقی ریوی نیز ایجاد شده و مؤلفه Pre-capillary به آن اضافه شود.

بنابراین در موارد پیچیده، برای تعیین دقیق Hemodynamics، Right Heart Catheterization (RHC) اهمیت پیدا می‌کند.


---

💎 CLINICAL PEARL

اگر بیمار:

PH + HFpEF + Left Atrial Enlargement

داشته باشد، قبل از فکر کردن به PAH اختصاصی (Group 1) به Group 2 PH فکر کنید.

📌 Preserved EF does not exclude elevated left-sided filling pressures.


---

🎯 EXAM POINT

در سؤال‌های امتحانی:

PH + HFpEF / Mitral Valve Disease / Left-sided Heart Disease

→ 🫀 Group 2

PH + COPD / ILD / Chronic Hypoxia

→ 🫁 Group 3

PH + Chronic Thromboembolic Disease

→ 🩸 Group 4

PAH با نبود بیماری قابل‌توجه قلب چپ یا ریه

→ Group 1


---

〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️
▫️ با هم به سوی علم؛ همراه ما باشید 📚

▫️ انجمن علمی پزشکی 👨🏻‍⚕️👩🏻‍⚕️

🆔 @Zums_MSA 🩺