🫁
PULMONOLOGY | روز هفدهم🚨 ARDS؛ وقتی آسیب منتشر ریه، اکسیژناسیون را مختل میکند
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) یک سندرم حاد ناشی از
Diffuse Inflammatory Lung Injury است که با افزایش نفوذپذیری عروق ریوی و ایجاد
Non-cardiogenic Pulmonary Edema همراه میشود.
نکته کلیدی:
🧠 در ARDS مشکل اصلی فقط «مایع در ریه» نیست؛ بلکه آسیب سد Alveolar–Capillary است.
🔬 پاتوفیزیولوژی ARDS
یک عامل آسیبرسان مانند:
🦠 Sepsis
🫁 Pneumonia
🫁 Aspiration
🩸 Major Trauma
🩸 Massive Transfusion
🔥 Pancreatitis
میتواند یک پاسخ التهابی شدید ایجاد کند.
سپس:
Inflammatory Injury
⬇️
↑ Alveolar-Capillary Permeability
⬇️
Protein-rich Fluid → Alveoli
⬇️
↓ Surfactant + Alveolar Collapse
⬇️
Severe V/Q Mismatch + Shunt
⬇️
🔴 Refractory Hypoxemia
🩻 تشخیص ARDS؛ به چه چیزهایی نیاز داریم؟
یکی از چارچوبهای مهم برای تشخیص ARDS،
Berlin Definition است.
چهار نکته را در ذهن داشته باشید:
1️⃣ Timing
شروع علائم معمولاً:
Within 1 weekاز یک عامل شناختهشده یا شروع/بدتر شدن علائم تنفسی است.
2️⃣ Chest Imaging
وجود:
Bilateral Opacitiesکه با یک علت موضعی مثل:
▫️ Pleural Effusion
▫️ Lung Collapse
▫️ Pulmonary Nodule
بهتنهایی توضیح داده نشوند.
3️⃣ Origin of Edema
ادم ریوی نباید عمدتاً با:
Cardiac Failure یا Fluid Overloadتوضیح داده شود.
📌 این قسمت همان جایی است که ARDS را از
Cardiogenic Pulmonary Edema جدا میکنیم.
4️⃣ Oxygenation
شدت ARDS بر اساس
PaO₂/FiO₂ Ratio و سطح
PEEP طبقهبندی میشود.
P/F Ratio = PaO₂ / FiO₂هرچه این نسبت پایینتر باشد، اختلال اکسیژناسیون شدیدتر است.
🆚 ARDS یا Cardiogenic Pulmonary Edema؟
یکی از مهمترین افتراقهای بالینی:
🫀 Cardiogenic Pulmonary Edema
مشکل اصلی:
↑ Hydrostatic Pressureمثلاً در:
▫️ Acute LV Failure
▫️ Severe Mitral Valve Disease
🫁 ARDS
مشکل اصلی:
↑ Permeabilityیعنی:
Inflammatory Alveolar-Capillary Injury⚠️ دام مهم
وجود:
Bilateral Pulmonary Opacitiesبهتنهایی به معنی ARDS نیست.
باید بپرسیم:
آیا این ادم ریوی ناشی از افزایش فشار هیدروستاتیک است یا افزایش نفوذپذیری؟
🧪 چرا Hypoxemia در ARDS شدید است؟
در ARDS بسیاری از آلوئولها:
▫️ پر از مایع هستند
▫️ Collapsed هستند
▫️ یا بهشدت آسیب دیدهاند.
اما خون همچنان از مویرگهای اطراف آنها عبور میکند.
نتیجه:
Intrapulmonary Shunt
یعنی خون بدون اکسیژناسیون مناسب وارد گردش سیستمیک میشود.
به همین دلیل ممکن است Hypoxemia شدید ایجاد شود.
📊 شدت ARDS
بر اساس
PaO₂/FiO₂:
🟢
MildP/F = 201–300🟠
ModerateP/F = 101–200🔴
SevereP/F ≤100البته این دستهبندی در چارچوب تعریف برلین با حداقل سطح مشخصی از
PEEP/CPAP تفسیر میشود.
🫁 چرا Compliance کاهش مییابد؟
در ARDS:
▫️ Alveolar Edema
▫️ Surfactant Dysfunction
▫️ Atelectasis
▫️ Inflammatory Injury
باعث کاهش:
Lung Complianceمیشوند.
در نتیجه بیمار برای ایجاد یک حجم جاری مشخص باید
Work of Breathing بیشتری انجام دهد.
🚨 درمان؛ فقط اکسیژن دادن نیست!
در ARDS درمان علت زمینهای اهمیت اساسی دارد.
مثلاً:
🦠 کنترل Sepsis
🫁 درمان Pneumonia
🫁 مدیریت Aspiration
در بیمارانی که نیاز به Mechanical Ventilation دارند، یکی از اصول مهم:
Lung-Protective Ventilationاست.
یعنی استفاده از:
▫️
Low Tidal Volume▫️ تنظیم مناسب
PEEP▫️ اجتناب از
Ventilator-induced Lung Injury🫁 چرا Tidal Volume پایین؟
ریه در ARDS بهطور یکنواخت بیمار نیست.
بخشهایی از ریه:
Collapsed / Consolidatedهستند و قسمت باقیمانده ریه، اصطلاحاً:
Baby Lungنامیده میشود.
اگر حجم جاری بیش از حد بالا باشد، قسمتهای سالمتر تحت
Overdistension قرار میگیرند.
⬇️
Volutraumaو آسیب بیشتر ریه.
🧠 یک نکته مهم در ARDS
در ARDS فقط:
O₂ ↓
نداریم.
یک چرخه آسیب ایجاد میشود:
Inflammation
→ Alveolar Injury
→ Edema
→ Atelectasis
→ Hypoxemia
→ Mechanical Ventilation Injury
→ Further Lung Injury
بنابراین هدف درمان فقط بالا بردن PaO₂ نیست؛ بلکه باید از Secondary Lung Injury نیز جلوگیری کرد.
💎 CLINICAL PEARL
در بیمار با:
Acute Hypoxemic Respiratory Failure + Bilateral Pulmonary Opacitiesفوراً ARDS را قطعی نکن.
سه سؤال بپرس:
① Timing مناسب است؟② علت قلبی/Fluid Overload میتواند همه یافتهها را توضیح دهد؟③ شدت Hypoxemia نسبت به FiO₂ چقدر است؟این سه سؤال مسیر تشخیص را بسیار روشن میکنند.
🎯 EXAM POINT
ARDS:🫁 Acute onset
🩻 Bilateral Opacities
🚫 Not primarily explained by Cardiogenic Pulmonary Edema
