Школа здоровья пациентов с МКБ

Так выглядит инкрустация стента у пациента с инфекционными камнями. Удаление такого стента - отдельная и непростая операция.
Если у Вас инфекционные камни (струвит, урат аммония), длительно отходит мутная моча, «плохие» посевы мочи, всеми силами избегайте длительного стояния мочеточниковых стентов.
А если необходимость в стентировании возникла, проводите профилактику инкрустации (подкисление мочи, Литура Даун, метионин).

Можно ли обойтись без сбора суточной мочи?

Современная профилактика камнеобразования строится на результатах анализа суточной мочи.
Пациент собирает мочу за сутки, смотрим количество выделенных веществ, назначаются препараты и коррекция питания для устранения нарушений.

Сбор суточной означает, что пациенту в течение суток нужно каждое мочеиспускание осуществлять в контейнер. Процесс несложный, но требует пребывания дома в день сбора мочи и дисциплины.

Частота выполнения этого анализа крайне низкая во всех странах:

Согласно данным крупного итальянского исследования (более 21 900 пациентов с МКБ), анализ сделали только 4,8%
Другое исследование (почти 29 000 пациентов из группы высокого! риска) показало, что лишь 7,4% пациентов сделали анализ в течение 6 месяцев после рекомендации его назначения.
Ситуация с контролем эффективности лечения еще хуже. Повторный анализ, который крайне важен для оценки ответа на терапию, выполняют всего 16% пациентов.

Почему так:
1. Сбор мочи в течение 24 часов — это обременительная и неудобная процедура
2. Финансовые траты: стоимость анализа в РФ 3700-4000 рублей.

Следует понимать, что многим пациентам этот анализ даже не назначается.

И есть еще одна причина, о котором редко говорят,: далеко не всегда анализ выявляет причину камнеобразования.
Это приводит к разочарованию как со стороны доктора, так и со стороны пациента.

Этой баночке больше 20 лет и ее можно считать музейным экспонатом.
Именно так выглядел препарат для растворения/ профилактики МКБ Блемарен производства ГДР, который появился в СССР в 1967 году.
В таком виде он выпускался целых 37 лет до 2004 года.

Мы привыкли, что у подавляющего большинства больных мочекаменной болезнью камни состоят из оксалата кальция.

Мочекислых камней у примерно 7-10%,. и их больше в странах с высоким уровнем жизни, так там выше распространенность ожирения.
Это промышленно развитые страны, где много доступной еды, люди много ездят и мало ходят,  а также высокая продолжительность жизни (например, США).

Инфекционные камни связаны с инфекцией мочевых путей и их больше в странах, где часто болеют пиелонефритами и циститами (там, где холодно и низкий уровень жизни)

Цистиновые камни - очень редко, из-а генетических мутаций, в РФ их точно меньше 1%.
 
 Однако, на Ближнем Востоке ситуация кардинально другая!
По даннным анализа состав камней 1106 пациентов МКБ из 10 городов Ирана (2019-2023г):
- Мочекислые камни - у 45%!  Даже у детей их 11%!!
- Цистиновые камни - 4.5%!!!
- Кальций-оксалатные - меньше половины
- Инфекционные - всего 2.6%
 
И эти данные соотвествуют данным из соседнего Ирака.

Хорошо известно, что основной причиной образования мочекислых камняй является закисление мочи на фоне избыточного веса и сахарного диабета 2 типа.
Также свой вклад вносят потребление большого количества мяса (пуринов) и малый диурез (из-за жары).
Стоит отметить низкое потребление фруктов и овощей в Иране, особенно пожилыми людьми.
Все это снижает pH мочи и уровень полезного цитрата, препятствующего камнеобразованию.

Однако, на наш взгляд, возможны и другие (по аналогии с цистиновым нефролитазом генетические?) причины такой распространенности мочекислого нефролитиаза на Ближнем Востоке.
 
Также надо учесть, что ограничением этого исследования явлется то, что в основе исследовался состав удаленных камней.

Наиболее распространенной операцией при МКБ в Иране остается чрезкожная пункционная контактная нефролитотрипсия, которая обычно прооводится при крупных камнях почек.

Обычно крупного размера как раз мочекислые камни. 
Самостоятельно отошедших камней и удаленных из мочеточников (в большинстве случаев это оксалат кальция) было мало в сравнении с Европейскими странами.

Очень часто знакомство пациента с мочекаменной болезнью начинается с почечной колики.

Внезапно на фоне полного благополучия случает приступ сильной боли.
Интенсивность боли  различается, но для многих это это одна из сильнейших известных.

Страх смерти в этот момент — эволюционная реакция на запредельную висцеральную боль.

После выхода камня/операции пациент испытывает эйфорию, которая у многих сменяется тревогой.
Ведь МКБ — это хроническая болезнь с высоким риском рецидива (до 50% в течение 5-10 лет без профилактики).
 
Серия исследований качества жизни пациентов с МКБ, проведенная в Висконсинском университете выявила, что отдаленные психологические последствия более значимы, чем физические (Wisconsin Stone Quality of Life Questionnaire, WISQOL)
Пациенты боятся планировать отпуск, свадьбы или командировки. Любой дискомфорт в спине вызывает тревогу, иногда вплоть до панической атаки.

Еще одним источником фобий является потенциальная необходимость установки мочеточникового стента.

Стентирование мочеточника - рутинная процедура для врачей урологов.

Однако, мета-анализ связанных со стентом симптомов показывает, что до 80% пациентов имеют значительное снижение качества жизни из-за нарушений мочеиспускания, "привязки к туалету", болей и примеси крови в моче.

Пик непереносимости стентов на 2–5-е сутки после установки. Пациент в этот момент уже находится дома без поддержки медперсонала.

Выход из ситуации: повышение уровня своей информированности.
Мы прекрасно понимаем, что в интернете информация разрозненная, противоречивая и часто устаревшая.
Да и к врачам лучше обращаться, специализирующихся на ведении пациентов с мочекаменной болезнью.

Хорошая альтернатива - посещение открытых лекций ("Школ пациентов").

Если в анализе мочи у Вас нашли соли и кристаллы, это не означает, что у Вас в почках есть песок.

Моча у всех-всех людей представляет собой очень концентрированный солевой раствор.
В моче есть вещества, которые предотвращают кристаллизацию.

Считается, растворимость оксалат кальция в моче в 1000 раз больше в воде.
При длительной экспозиции в моче начинают процессы кристаллизации, что становится видно при большом увеличении.

Особенно важно это понимать молодым родителям, которые, испугавшись кристаллов оксалата в моче ребенка, переводят его на низкооксалатную диету (ограничивают растительную пищу).
"Вслепую" это действие не только бесполезное, но и вредное.

Как НЕ надо растворять камни.

Нужно признать, что растворять в почках мы умеем только камни из мочевой кислоты. Другие камни в почках растворить с помощью таблеток, к сожалению, не получится.

Признаки этих камней хорошо известны:
- низкая плотность (<550 единиц) по КТ
- кислая моча ( pH мочи ниже 5.5)

Тем не менее, регулярно встречаются ситуации, когда пациенты начинают растворять заведомо нерастворимые камни, формально подходящие под эти критерии.

Итак, камень не получится растворить, если:
1. Если Вы моложе 40 лет..
Исключением был только 1 пациент, который был занимался много лет занимался бодибилдингом
2. Если у Вас нормальный вес,
Причина мочекислых камней - сильное закисление мочи из-за инсулинорезистентность при ожирении
3. Если pH утренней мочи 6.0 и выше
У пациентов с мочекислыми камнями моча очень кислая, особенно утреннняя. pH будет ниже 5.5,
4. Если у Вас по данным КТ множественные мелкие камни до 4-5 мм,
Это типичные кальций-оксалатные камни, фиксированные к слизистой.
Их низкая плотность ложная и связана с тем, минимальная область измерения плотность структуры КТ изображения больше самого камня и захватывает участки вокруг камня.
Именно такие камни на прикрепленном рисунке 👇👇

Подробно и с примерами о растворении камней мы рассказываем на наших Школах пациентов.

Итак, у этого пациента значимо повышено в моче количество кальция (7.1 при целевом уровне 6.25 и ниже).
Уровень фосфора повышен незначительно.
Оксалаты - верхняя граница нормы.
Магний и цитрат - отличные.

Что же с у этого пациента?
У него нарушений со стороны уровней кальция и паратгормона в крови и усвоением кальция.
Кальций он не переедает.
Потребление натрия в целом можно уменьшить, но это некритично.

Перед Вами пример "идиопатической гиперкальциурии" - почки теряют кальций, а точная причина нам не известна.
Терапией будет прием тиазидного диуретика гидрохлортиазида, стартовая доза небольшая (25 мг).
Повышение кальция в моче - одно из показаний к применению гипотиазида в инструкции препарата.

Этот препарат отлично подходит пациенту, так как у него еще есть гипертоническая болезнь.

Альтернативные схемы (когда нельзя/ не хочется назначать тиазидные диуретики) - ингибиторы кристаллизации:
- Цитраты (Блемерен)
- Фитаты (Литура Баланс)

Подсказка была в названии файла - "not2200".

У этого пациента было не 2200 мл мочи за сутки, а 1700.

Почему в бланке оказалась цифра 2200 мл история умалчивает. Пациент называл верное количество мочи администратору.
Возможно, на каком-то этапе не внесли данные, а потом написали "наобум".

Такие ситуации сейчас уже редки, но бывают.
Поэтому, если в анализе все или многие показатели одновременно выше или ниже нормы, сразу сравниваем количество собранной мочи со слов пациента и количество мочи в бланке анализа.

Сам перерасчет занимает минуту, это несложно.

Профилактика камнеобразования очень часто строится на результатах анализа суточной мочи на причины камнеобразования.

Этот анализ до сих пор остается редким для лабораторных центров и его интерпретация требует "насмотренности" врача.

Я прикрепил анализ, в котором все повышено, "все плохо".
Однако, у этого пациента есть только одно серьезное отклонение, приводящее к камнеобразование.
Ваши предположения пишите в нашем чате https://t.me/stoneruchat

P.S. для самых внимательных оставлена подсказка

Алгоритм действий при
«Уратно- оксалатных камнях»

Чаще встречается небольшая примесь мочевой кислоты или ее солей в камнях из оксалата кальция, а не наоборот.

Характерные особенности пациентов:
- старше 50 лет
- полные
- возможно, есть подагра

Характерные нарушения в обмене веществ:

1. Повышение мочевой кислоты в крови и моче - особенно часто, если есть подагра

2. Кислая моча (pH 5.5 и ниже) - особенно часто, если есть избыточный вес

3. Избыток кальция в моче - особенно часто, если есть избыточный вес

4. Повышение оксалата в моче - особенно часто, если есть злоупотребление алкоголем.

Обьем обследования:
1. Анализ крови: ионизированный кальций, мочевая кислота
2. Анализ суточной мочи на причины камнеобразования
3. Измерение pH мочи в течение дня сразу после мочеиспускания (например, полосками из упаковки препарата Блемарен)

В профилактик скорее всего будут использованы:

1. Тиазидные диуретики для уменьшения уровня кальция в моче (гипотиазид, Хлорталидон, индапамид).

Хорошо подходят большинству пациентов, так как изначально есть повышение артериального давления. Но могут повышать уровень мочевой кислоты а моча.

2. Цитратные смеси для подщелачивания мочи, повышения растворимости в ней кальция и мочевой кислоты. Например, препарат Блемарен.
Доза от 1 до 3х таблеток в день, подбирается по целевому уровню pH мочи выше 6.0

3. Пиридоксин для снижения кол-ва оксалата в моче.

4. Диета - только под руководством врача. Никаких «вслепую» отказов от мяса из-за повышенной мочевой кислоты.
Это 1) не работает 2) может навредить.

Камни из мочевой кислоты - это примерно 7% от всех камней.

Рецидив без профилактики будет точно через 1-2-3 года.

Но есть хорошая профилактика.
И это единственный вариант камней, которые мы можем растворять препаратами 🤗

И, важно!
Если у Вас камень из мочевой кислоты, то Вам нужно бросить свои усилия не отказ от мяса, а на снижение веса и повышение физической активности.

Хорошо доказано, что главной причиной образования камней из мочевой кислоты являются изменения мочи на фоне инсулинорезистентности у людей с ожирением и сахарным диабетом 2 типа!

Мочекаменная болезнь - крайне гетерогенное заболевание.

Если простым языком, то ее течение сильно отличается у разных пациентов.
К счастью, в большинство случаев течение благоприятное и угрозы жизни и потери функции органа нет.

Наиболее "нехорошие" варианты следующие:

1. Инфекционные камни (струвит, урат аммония) - примерно 5% .

Из плохого - сопровождаются частым воспалением почек (пиелонефрит), требуют сложных многократных операций.

Есть риск удаления почки в экстренном порядке из-за гнойного воспаления.
Со временем приводит к замещению почечной ткани рубцовой и снижению функции органа.

Профилактика есть, дает результат, но не устраняет полностью риск рецидива.

Из хорошего - большие успехи в оперативном лечении мочекаменной болезни, и этот прогресс продолжается прямо сейчас!

Наш совет: оперироваться нужно в специализированных на лечении МКБ клиниках и центрах.

2. Цистиновые камни - сильно меньше 1%

Из плохого - причиной является генетическая мутация, устранить результаты которой мы пока не можем. Операции уже с детского возраста. В течение жзни десятки операций, что чревато снижением функций органа.

Профилактика есть, помогает не всегда, есть много нюансов и нерешенных вопросов в введении таких пациентов, у большинства врачей нет опыта лечения таких пациентов.

Их хорошего: долгое время функция почек остается сохранной. В какой-то перспективе сможем влиять на некоторые варианты мутаций.

Наш совет: профилактика только у врачей, которые специализируются на профилактике МКБ и имеют опыт ведения таких пациентов.

3. Брушит и другие неинфекционные фосфаты - 1-2%

Из плохого: причиной чаще всего существенное повышение количества кальция в моче из-за заболеваний почек или заболевания других органов, быстро рецидивы.

Их хорошего: можно найти причину камнеобразования и повлиять на нее

Наш совет: обязательно нужно делать анализ суточной мочи на причины камнеобразования и анализ крови на оценку кальций-фосфорного обмена.

Всем доброго вечера!

Мы возобновляем активному работу нашего канала и, важно, чата поддержки пациентов с МКБ.

Хотим напомнить, что сейчас нами создан и расширяется национальный реестр больных с цистиновым нефролитиазом.

Мы систематизируем опыт лечения этой тяжелой формы мочекаменной болезни.

Части участникам реестра уже выполнено углубленное генетическое обследование усилиями сотрудников Центра трансгенеза и редактирования генома Института трансляционной медицины Санкт-Петербургского государственного университета.

Ведение пациентов проводится врачом, имеющим уникальный опыт лечения пациентов с этой редкой патологией.

Для включения в реестр нужно написать в нашем Чате поддержки пациентов с МКБ

Альфакальцидол - это активный метаболит витамина D, который усиливает всасывание кальция в кишечнике и его реабсорбцию в почках.

Препараты в РФ: Альфакальцидол Канон, Альфадол, АльфаД3.

Показания к назначению:
- остеопороз (в т.ч. постменопаузальный, старческий, стероидный и др.);
- остеодистрофия при хронической почечной недостаточности (ХПН);
- гипопаратиреоз, в том числе послеоперационный;
- рахит, устойчивый к терапии витамином

МКБ не является абсолютным противопоказаний лечению альфакальцидолом.

Однако, при мочекаменной болезни его применение требует большой осторожности и требует обязательного регулярного контроля уровня кальция в крови и моче.

ВНИМАНИЕ!

В следующую субботу, 28 марта, мы проводим очередную Школу пациентов!

Будем обсуждать старение организма. Расскажем как происходит старение в целом и причем тут образование камней.

Расскажем как выбрать оптимальный способ удаления камней в зависимости от их размера, локализации и состава.

Расскажем про профилактику камней, ответим на вопросы.
И, как всегда, всем желающим сделаем скрининговое УЗИ почек.

Начало в 13 часов, КВМТ им Пирогова, наб. реки Фонтанки, дом 154, вход свободный по регистрации на нашем сайте

Что нужно для растворения такого камня?
Дадим максимально точный ответ (в цифрах)👇👇

Время:
9.5 месяцев , из которых
- 5.5 месяцев приема лекарств
- 4 месяца без приема лекарств
165 дней приема лекарств
11 часов приема лекарств

Упаковки:
6 упаковок препарата Омепразол
4 упаковки препарата Милурит
12 упаковок препарата Блемарена
Чуть больше половины коробки Пищевой соды

Приемы лекарств:
всего 495 приема лекарств

Таблетки:
960 таблеток Блемарен
165 капсул Омепразола
165 таблеток Аллопуринола
83 чайных ложек пищевой соды

Граммы и килограммы:
3 килограмма и 260 грамм Блемарена
16.5 грамм Милурита
3.3 грамма Омепразола

Вода
165 стаканов воды
29.7 литра воды

Химических вещества:
1 килограмм 149 грамм лимонной кислоты
929 грамм гидрокарбоната калия
802 грамма цитрата натрия

Химические элементы:
360 грамм калия
216 грамм натрия
1 кг 721 грамм цитрат иона =
27360 мэкв цитрата иона

Рубли:
20 тысяч 100 рублей

Дорогие участницы нашего чата!

Мы от всего сердца вас поздравляем!

Желаем крепкого здоровья, оптимизма, благополучия и новых ярких впечатлений.

Пусть каждый день приносит радость, вдохновение и приятные сюрпризы, а рядом всегда будут любящие и понимающие люди.