Павел Яковлев | Репродуктивная Медицина

19 000 рублей за перенос не в тот день: история из жизни пациентов из регионов.

Пациентка принесла заключение биопсии (иммуногистохимии) эндометрия. По нему ей сдвинули день переноса эмбриона. Анализ стоил 19 тысяч. Что на мой взгляд здесь не так:
1. «Задержка развития эндометрия на 4–5 дней»
Это гистологическая оценка с гипотезой 1950-х годов. «Несоответствие фазе» одинаково часто встречается у фертильных и бесплодных женщин. Метод не отличает одних от других.Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) прямо не рекомендует датировку эндометрия для обследования при бесплодии. Сегодня гистологическая оценка не учитываемая в клинической практике репродуктологов.
2. «Пиноподии 2–3%»
Пиноподии когда-то считались маркером «окна имплантации». Затем выяснилось, что они встречаются на протяжении почти всей лютеиновой фазы и не предсказывают наступление беременности. Валидированного «нормального процента» не существует.
3. «Хронический эндометрит с аутоиммунным компонентом»
Хронический эндометрит диагностируют по плазматическим клеткам, то есть по маркеру CD138. В этом заключении написано: CD138 отрицательный. По принятым критериям это аргумент против эндометрита. Диагноза «аутоиммунный компонент воспаления» нет ни в одной международной классификации. Сегодня не существует аутоиммунного ХЭ!
4. «CD56+ до 40 в поле зрения»
CD56+ - это маточные NK-клетки. Их количество в секреторную фазу в норме растёт, это физиология. ESHRE не рекомендует исследовать NK-клетки эндометрия: нет стандартизированных норм и нет лечения, доказанно улучшающего исходы.
5. «Низкое содержание PGR и заключение - грубое первичное нарушение рецептивности, исключает децидуализацию»
Общепринятых пороговых значений экспрессии рецепторов прогестерона в строме, которые предсказывали бы имплантацию, нет. Фраза «исключает децидуализацию» - это не наука, а пугающее заключение без доказательной базы.
6. Вирусная панель эндометрия (ВПЧ, ВПГ, ЦМВ, аденовирус)
Нет данных, что эти исследования в ткани эндометрия помогают в лечении бесплодия. В данном случае всё отрицательно, но деньги потрачены.
7. «Возможные причины: овариальная недостаточность, гиперпролактинемия»
Это не диагностируется по биопсии.
8. Главное: смещение переноса
Персонализированный перенос даже по молекулярному тесту рецептивности (ERA), который куда технологичнее ИГХ, не увеличивает частоту живорождений. Ни ASRM ни ESHRE не рекомендует тесты рецептивности эндометрия в рутинной практике. И тем более смещать время переноса. Если не работает даже молекулярный тест, у иммуногистохимии оснований ещё меньше.
И отдельная деталь: «окно имплантации 21–23 день» при 28-дневном цикле - это перенос на 8-9 день после овуляции! Это вообще как? Мы делаем перенос на 5-6 день максимум после овуляции, здесь же на 7-8-9!

Итог:
❌ Методы в заключении не валидированы.
❌ Выводы противоречат собственным данным (CD138−, но «эндометрит»).
❌ Сдвигать перенос по такому анализу нет доказанных оснований. И на мой взгляд верительный.

Смотрите что мне подарила пациентка ! И это все она сделал вручную !

Был вчера на Мать и дитя, это медицинская конференция по акушерству и гинекологии. Она проходит достаточно давно, но я посетил ее впервые. Прослушал я всего одну секцию, и меня приятно удивило то, что стали говорить о возможных рисках приема Дидрогестерона при беременности.

Дидрогестерон
Более 100 000 пациенток - 11,97% получали дидрогестерон.
Воздействие дидрогестерона в I триместре коррелирует с более высокой частотой выкидышей, преждевременных родов, низкого веса при рождении и врождённых дефектов, но с более низкой частотой выкидышей/абортов.
Li L, Wang X, Wang M, et al. (2024). The maternal drug exposure birth cohort (DEBC) in China. Nature Communications.

При применении дидрогестерона было выявлено больше наблюдений о врожденных пороках развития по сравнению с любым другим препаратом (ОШ 5,4; 95% ДИ [3,9–7,5]), любым другим препаратом для ВРТ (ОШ 6,0; 95% ДИ [4,2–8,5]) и прогестероном (ОШ 5,4; 95% ДИ [3,7–7,9]).
Birth defects reporting and the use of dydrogesterone: a disproportionality analysis from the World Health Organization pharmacovigilance database (VigiBase). Human Reproduction Open, 2025.

Р.S. Актуально ли это? Не знаю, говорят, сейчас почти перестали назначать Дидрогестерон беременным. Но я репродуктолог, не знаю, что происходит в ЖК по стране

Побывал я сегодня в одном интересном месте.

Сила воли – тоже часть лечения

У меня есть негласные правила. Я не лечу пациенток, которые продолжают курить или не собираются худеть при явном ожирении. Если человек отказывается от курения ради рождения ребенка или худеет - это показатель того, что для девушки рождение ребенка важнее сиюминутного удовольствия. Да, чтобы похудеть, нужно очень сильно постараться, и не каждый готов на это. Но жизнь может быть суровой, и чтобы чего-то добиться, нужно чем-то пожертвовать. Если человек курит, я сразу говорю: «Если вы хотите работать со мной, с сегодняшнего дня вы не курите». Если человек против, нам явно не по пути. Про алкоголь я вообще молчу, пока не было таких =)
Ниже показательная история, одна из единственных, так как многие пациентки не возвращаются ко мне, когда я им говорю «у вас лишний вес, в медицине это называется ожирение и это будет сильно мешать нашей с вами работе. Я готов попытать помочь вам, но у меня одно условие - вам нужно похудеть до верхней границы нормы, и тогда возвращайтесь». Поверьте мне, многие не возвращаются, хотя секрет здесь именно в мотивации.

Вы вот спросите: а можно ли похудеть на 35 кг за 5 месяцев ради ребенка? И я вам отвечу: да, можно. Дело в вашей мотивации. И я восхищен Еленой, ведь она смогла похудеть со 118 кг до 82,6 за 5 месяцев! Огромное ей спасибо, что спустя столько времени она позволила рассказать всем об ее истории.

Елена пришла ко мне в 39 лет. АМГ низкий, за плечами два протокола ЭКО и четыре неудачных переноса. И вес 118,6 кг при росте 168 см.

Её путь до нашей встречи:
✅ 2021: первое ЭКО, 1 эмбрион - замершая беременность
✅ 2022: второе ЭКО, 3 эмбриона - снова замершая
✅ 2023: криоперенос на ЗГТ (эндометрий плохо рос) - замершая
✅ 2023: ещё один криоперенос - беременность не наступила

Я сказал ей «нет». С таким весом переносить эмбрион я не буду: получится, только если вы похудеете. Задача - минус 21 кг за полгода.

Это не упрёк. Ожирение снижает шансы родить после ЭКО и повышает риск выкидыша, гестационного диабета и преэклампсии. Вес - такая же часть лечения, как протокол и перенос. И Елена перевыполнила план!

Дальше переносы. Первый перенос в сентябре 2024 года - и выкидыш в декабре. Ещё один удар. Через два месяца - второй перенос. И роды.

Лёгкой она не была: шов на шейке матки с 10-й недели, гестационный диабет, многоводие, а с 37-й недели - высокое давление и стационар. Роды в 38+3 плановым кесаревым: 4060 г, 56 см, 9 баллов по Апгар. Сейчас малыш уже почти ходит.

Сила воли не заменяет медицину. Но есть часть пути, которую за пациента не пройдёт ни один врач. Елена прошла его полностью.

«Сложно, но всё возможно! Это того стоило», - её слова.

P.S. Фото до и после, скрины - с разрешения Елены. Огромная просьба не спрашивать какой был эндометрий, как мы его готовили и как делали перенос - все это врачебная тайна и личная информация. Суть поста здесь не в этом.

Здесь выжимка рекомендаций по неудачам имплантации от Американского общества репродуктивной медицины 2026. Оригинал в комментариях

Если после подробного разбора анамнеза явная устранимая причина не найдена, комитет ASRM считает обширное обследование ненужным. Разумно продолжать переносы эмбрионов, поскольку многие пациентки в итоге беременеют»

Здесь представлена позиция ASRM при неудачах имплантации от 2026 года. Суть ее такая - если у вас нет явных причин, которые могут приводить к неудачам имплантации, вам не стоит обследовать пациента (ни биопсии ни иммунология ни кровь), а стоит просто проводить переносы дальше.

Скажу лично о себе, еще до этих рекомендаций я все свое время работы придерживался и придерживаюсь этого правила. Почему? Я просто вижу по своей работе, что если переносы делать корректно (эмбриология, техника переноса, подготовка эндометрия и время переноса)частота неудач имплантации будет крайне небольшой - это единичные пациенты из сотен. Большинство пациентов мне доверяют и это спасает их от ненужных обследований, лечений и РДВ, но всегда есть мизерная доля пациентов, которая не делая у меня ни ЭКО ни переносов, скажет "Он ничего не знает - сказал просто делать переносы дальше" я пойду к тому врачу, который начнет искать причину в эндометрии или в иммунологии и т п. Я их не виню - все мы разные, я про коллег, которые этим занимаются и вводят пациентов в заблуждение, обещая найти причину неудач ЭКО.

Иммунологическая терапия при повторных неудачах имплантации (ПНИ): что говорит ASRM 2026?
В обновлённых рекомендациях ASRM 2026 рассмотрены различные иммуномодулирующие подходы:
🔹 Интралипид (внутривенная жировая эмульсия) - недостаточно доказательств эффективности при ПНИ.
🔹 G-CSF (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор роста) - недостаточно доказательств улучшения исходов при ПНИ.
🔹 IVIG (внутривенный иммуноглобулин) - не рекомендуется при ПНИ.
🔹 Внутриматочное введение hCG - результаты исследований противоречивы; качественных данных именно у пациенток с ПНИ недостаточно.
🔹 Ингибиторы ФНО-α (этанерцепт, адалимумаб) - недостаточно доказательств эффективности; для этанерцепта ASRM указывает на необходимость хорошо спланированных РКИ.
🔹 Внутриматочный PRP - Доказательств для рутинного применения при ПНИ недостаточно.

Итоговая рекомендация ASRM 2026: несмотря на возможную пользу отдельных иммуномодулирующих методов, в настоящее время недостаточно доказательств для их рутинного применения у пациенток с ПНИ.

Комментарий: сегодня, как и раньше, в практике мы не используем при неудачах ЭКО, речь об отсутвии имплантации :
✅PRP эндометрия
✅Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор роста:
1️⃣Филграстим
2️⃣Нейпомакс

Иногда обратная связь от пациентов говорит больше, чем десятки слов, это я о посте выше и о том, что нужно быть честными с пациентами и коллегами и лечить на основе доказательств (доказательной медицины)

🔺Рекоменадции американского лющества репродуктивной медицины 2026, что они говорят о тромбофилии (повышенная склонность к образованию тромбов, есть наследственная и приобретенная (АФС)).

Тромбофилии долгое время рассматривались как возможная причина повторных неудач имплантации (ПНИ), вероятно, вследствие ранее установленной связи антифосфолипидного синдрома с повторными потерями беременности.

Исследования, посвящённые возможному влиянию антифосфолипидного синдрома (АФС) на имплантацию эмбриона, не выявили убедительной связи между АФС и ПНИ.

У пациенток без АФС исследования, оценивающие возможную пользу применения гепарина или низкомолекулярного гепарина, продемонстрировали противоречивые результаты, без убедительных доказательств клинической пользы этих препаратов.

✅Итоговое положение и рекомендации :
Недостаточно данных для обоснования рутинного обследования женщин с ПНИ на АФС, а также недостаточно доказательств в пользу рутинного применения антикоагулянтной терапии.

Мы не назначаем при ПНИ ни гепарин, ни фраксипарин ни Клексан. Все это не имеет доказательств

Комментарий: Ни наследственная тромбофилия, ни АФС не имели и не имеют никакого отношения к неудачам имплантации! Я очень часто вижу, что у пациентов доктора назначают эти обследования при неудачах имплантации и каждый раз открыто говорю паципентам - это не имеет отношения к вашей ситуации. Ответ пациентов - а почему тогда я столько денег потратила и мне начали назначать препараты по этим анализам? Ответ у меня такой - задавайте эти вопросы вашим докторам. Совет коллегам - "кешбек" с ваших назначений и иные бонусы лично для вас не компенсирует впоследствии ваш имидж и могут только нанести вред, так как пациенты могут усомниться в вашей компетенции. Сейчас время другое - нужно быть максимально аргументированным, так как пациенты выбирают тех, кто лечит и обследует на основе доказательной медицины