"Антидепрессанты при БАР — запрет или инструмент? Взламываем миф"

 
Вокруг биполярного расстройства (БАР) — особенно II типа — ходит множество клинических суеверий. Один из самых стойких: “при БАР антидепрессанты  запрещены”.

Давайте разберёмся, откуда этот миф, что говорит современная наука, и для кого   АД (антидепрессанты) могут облегчить симптомы и улучшить качество жизни.
 
1. Откуда пошёл миф “АД при БАР — нельзя”
Он основан на двух реальных рисках:

• Инверсия фазы (switch) — переход из депрессии в гипоманию/манию

• Циклизация (rapid cycling) — ускорение фаз, ухудшение течения болезни

Такие случаи действительно фиксировались на трициклических антидепрессантах (ТЦА) и СИОЗС с активирующим профилем.

Отсюда и родилось обобщение: “всем — нельзя”.🚫

Но современные исследования показывают: не все АД одинаковы, и не у всех пациентов одинаковый риск.
 
Именно поэтому с конца 90-х годов в международных руководствах появляется рекомендация:
➡️ назначать антидепрессанты при БАР только в комбинации с нормотимиками,
➡️ и только при строго определённых условиях.
 
2. Когда антидепрессанты при БАР — обоснованное решение

Согласно последним международным рекомендациям (CANMAT, WFSBP, NICE, APA):

✅ Антидепрессанты МОГУТ применяться при следующих условиях:
🌀 Депрессивная фаза у пациента с БАР II, без истории инверсии фа• зы
⬇️ Текущий эпизод — тяжёлая, резистентная депрес• сия
🧠 Прием АД в комбинации с нормотимиком/антипсихотиком (ламотриджин, литий, Кветиапин и • др.)
🔄 Нет признаков быстрой смены фаз
💬 Пациент информирован о рисках, ведётся мониторинг сна, активности, речи, суицидальных тенденций

Есть антидепрессанты, которые в ряде исследований и клинической практики демонстрируют низкий риск инверсии фазы. Они не исключают необходимости наблюдения, но могут быть безопасной опцией у пациента с БАР II или мягкой депрессией на фоне нормотимика.
 
Топ антидепрессантов с наименьшим риском инверсии фазы (по данным CANMAT, APA, WFSBP)

1. Бупропион
💡 Ингибитор обратного захвата дофамина и норадреналина (NDRI)
✔️ Стимулирующий, но не серотонинергический
✔️ Самый низкий риск инверсии фазы среди всех АД
✔️ Подходит при апатии, гиперсомнии, компульсивном переедании
🚫 Осторожно при тревоге, СДВГ и судорогах
📌 Назначается как монотерапия или в комбинации с ламотриджином / литием
 
2. Эсциталопрам
💡 Селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС)
✔️ Один из наиболее сбалансированных и мягких по профилю побочных эффектов
✔️ Хорошо переносится при тревожных и обсессивных симптомах
⚠️ Риск инверсии фазы — умеренный, особенно при монотерапии
🔒 Назначается только в комбинации с нормотимиком (литий, ламотриджин, кветиапин)
📌 Часто используется у пациентов с БАР II, где депрессивная симптоматика преобладает, а анамнез инверсий фазы — отсутствует или сомнителен.

3. Сертралин
💡 Селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС)
✔️ Один из наиболее изученных антидепрессантов при биполярной депрессии
✔️ Относительно безопасен в сочетании с нормотимиками (особенно с литием или ламотриджином)
⚠️ Риск инверсии фазы умеренный, особенно при наличии БАР I или быстрой смены фаз
🚫 При использовании без стабилизатора настроения возможна гипомания, особенно в первые 2–4 недели
📌 Часто применяется у пациентов с депрессивным эпизодом при БАР II или коморбидной тревожностью, при обязательном мониторинге сна, активности и настроения.

Дополнительные опции (нуждаются в осторожности):
☑️Агомелатин — предварительные данные показывают эффективность при депрессии и бессоннице, но есть несколько случаев гипомании (примерно 14%) после исполь• зования без нормотимиков
☑️Тразодон, Миртазапин — есть некоторые данные о переходе в гипоманию при высоких дозах и о• тс• утствии стабилизаторов
 
Антидепрессанты можно применять при БАР, особенно при БАР II, при соблюдении условий:
• только в комбинации с нормотимиком,
• при отсутствии истории инверсии фазы,
• с тщательным мониторингом симптомов,
• при умеренном выборе препаратов (бупропион, эсциалопрам, сертралин)