psy.team

Рассказываем про РЛ при любом удобном случае!

Нет слов, одни эмоции 😀

Отчитали 3 дня лекций, впереди ещё один лекционный день и практика 🚀

В расписание мы, как обычно, влезаем плохо, поэтому завтра будем разбирать кластер С, а потом психотерапию и кое-какую авторскую концепцию 🤫 не в качестве клинических рекомендаций, конечно же, а в качестве научного дискурса о РЛ

Если вы всё пропустили, но очень хотели на интенсив по РЛ, к нам ещё можно присоединиться до начала завтрашней лекции: psyteam.ru/pd ☺️

Завтра пройдёт самая важная для психологов и психотерапевтов лекция по психотерапии РЛ, в том числе разбор, что делать с низким доверием пациента к терапевту, как выдержать обесценивание и крах идеализаций и т.д.

И затем на выходных нас ждут роулплеи, клинические кейсы для тренировки, терапевтические отработки ♥️

Диагноз – это промежуточный этап между страданием клиента и помощью ему, который помогает нам понять, какое требуется лечение.

Провели первый день интенсива – нашу «историческую справку» о расстройствах личности и разбор классификаций МКБ-10, МКБ-11 и DSM-5.

P.S. узнаёте человечка, который записывает кружок?)

То, что вы читаете наш канал, уже делает вас одним из любознательнейших специалистов

Это не мы решили просто так себя похвалить 🥰 а такой вывод мы делаем каждый раз, когда знакомимся с коллегами на интенсивах и супервизиях.

В этот раз к группе присоединились практикующие врачи-психиатры, психотерапевты, клинические психологи и сексолог. Каждый раз живые лекции получаются очень интересными и для нас с Дмитрием (пишет Анна), потому что мы не только преподаём, но и дискутируем, разбираем точечные кейсы из своей практики или из практики студентов, если кто-то готов поделиться и вопрос непростой.

♥️ 80% наших студентов уже имеют представление о том, как работать с расстройствами личности, потому что прошли миллион курсов до этого или уже разбирались с этим на практике вместе с супервизором. Но абсолютно всем коллегам, с которыми мы разговаривали, даже тем, кто активно работает с коморбидными случаями, бывает неспокойно от любых изменений в альянсе или в темпах работы с РЛ.

💭 Клиент сейчас испытывает меня на прочность или не умеет по-другому объяснить?
💭 Можно ли говорить о суицидальных мыслях или это обернётся новым кризисом?
💭 Мне тяжело именно с этим клиентом или я в целом устал(а)?
💭 В терапии действительно ничего не происходит или я сейчас смотрю на себя-специалиста через призму клиента?

Это фоновое напряжение, которое часто не проходит от сессии к сессии, может подтачивать, заставлять сомневаться, образовывать слепые пятна и предубеждения. Конечно, в работе психотерапевта вообще и в работе с РЛ в частности развилки и сложности будут всегда — это часть процесса, если вы любознательный психотерапевт (или врач-психиатр). Но я всегда говорю коллегам-терапевтам о том, что понимание клинической картины помогает специалисту не просто предположить диагноз, а лучше понять клиента и его центральное страдание и увидеть, какие мишени быстрее и бережнее помогут его разрешить.

📌 В интенсиве по расстройствам личности с помощью структуры, живого обсуждения и практической отработки мы постарались создать конкретные опоры для моментов неуверенности, которые вы сможете сразу забрать в свою практику с клиентами и пациентами. Конкретные симптомы, на которые стоит обратить внимание, и конкретные варианты работы в зависимости от РЛ.

‼️ Напоминаю, что завтра в 10:00 стоимость участия на сайте поменяется на полную стоимость интенсива (сейчас — скидка 15% для всех), а в 12:00 уже начнётся первая лекция об истории изучения и систематизации расстройств личности.
Присоединиться к интенсиву можно будет только по полной стоимости до четверга.
В пятницу — большая лекция по психотерапии РЛ.

Посмотреть программу и успеть присоединиться к группе потока: psyteam.org/pd
Задать вопрос по формату и содержанию лекций можно Марии: @SeagullMary

Каждый специалист так или иначе столкнётся с РЛ в своей практике, даже если не работает с расстройствами

Зная это, мы написали короткий интенсив, который в диалоге с нашими слушателями и желанием наконец структурно разобрать эту тему превратился в полноценный курс по количеству и глубине материалов.

Для кого интенсив о расстройствах личности?
💜для психотерапевтов и психологов, которые уже работают с РЛ: предполагают симптомы у клиентов или не так давно работают с РЛ
💜для начинающих психологов и врачей-ординаторов, которые пока учатся диагностировать и концептуализировать
💜для психотерапевтов, врачей-психиатров и клинических психологов, которым не хватает структуры и ясности в теме РЛ
💜для психотерапевтов и врачей-психиатров, которые будут или уже сталкиваются с коморбидными случаями
💜для всех, кому особенно интересна дифференциальная диагностика РЛ и других ментальных расстройств

😳 Этот поток интенсива по РЛ — последний, который мы сможем провести вживую. Формат будет немного отличаться: раньше мы 3 дня подряд вели лекции и практику по 6-7 часов подряд для наших вдумчивых коллег, в этот раз мы сделали более гибкое расписание на 6 дней.

Именно в онлайн-формате мы сможем ответить на вопросы по вашим кейсам, подстроиться под потребности группы, вступить в дискуссию без ограничений во времени. Для нас важно на живых лекциях создавать благоприятную среду, где специалисты разного профиля могут общаться друг с другом и обмениваться навыками и опытом, а мы в роли старших коллег помогаем структурировать то, что вы уже знаете — из теории и из практики. Это отмечают и участники наших прошлых потоков, отзывы которых можно увидеть в этом посте или на сайте.

После интенсива наши ученики:
💜уверенно ориентируются в критериях расстройств личности и современных классификациях - а ещё понимают, как описать по ним клиента на практике;
💜 различают расстройства личности разной степени тяжести между собой
💜 умеют собирать клиническую гипотезу - как врачи-психиатры, так и психотерапевты
💜 умеют дифференцировать расстройства личности от нейроотличий, тревожных расстройств, ОКР, БР
💜получают навык выбора психотерапевтической стратегии под конкретного клиента и обратную связь по диагностике, целям и мишеням терапии

Когда: 21-26 июля в 12:00 каждый день
Формат: 4 лекционных дня и 2 практических
Длительность: 25 академических часов
Также по окончании курса доступ к записям лекций останется у вас на полгода, а после прохождения теста по материалам лекций вы получите сертификат о прохождении курса.

💜 Если вы хотели присоединиться, но всё ещё сомневаетесь

Обычно знания о РЛ собираются по кусочкам в разных статьях, на супервизиях и интервизиях: только сегодня на эфире мы обсуждали, что в РФ мы пытаемся "усидеть на 3 стульях" (на 3 разных классификациях) и придумать, как вообще применить критерии к реальному клиенту. На интенсиве мы проведём вас за руку по последовательным шагам: от истории возникновения и классификаций до разбора критериев и основных мишеней терапии для 9 из 10 РЛ (кроме шизотипического, о котором мы когда-нибудь сделаем отдельную лекцию).

И это правда последняя возможность взять именно живой формат: обсудить свой кейс, перебить, переспросить, поговорить с Анной и Дмитрием в моменте.
Следующий поток по РЛ будет осенью 2026, все лекционные материалы будут в записи.

Через 3 дня, 21 июля в 12:00, стартует первая лекция и повышается стоимость участия.
До большой лекции по психотерапии от Анны Левчиной 24 июля попасть в группу можно, но, как нам кажется, материал будет значительно тяжелее интегрировать в свой опыт.

Принять участие и присоединиться к чату обучения: psyteam.org/pd
Задать вопрос: @SeagullMary

Запись эфира (утренней дискуссии для ценителей психиатрии и психотерапии☕️) с общими признаками РЛ, на которые можно ориентироваться в кабинете

01:40 — Базовое определение личности для понимания, что будем обсуждать
08:00 — Границы с нормой и нововведения по МКБ-11
13:20 — Основная отличительная черта для РЛ
17:30 — Степень тяжести РЛ по МКБ-11 и как можно использовать это в практике
24:05 — Современные исследования про РЛ — концепция от Анны на обсуждение
26:25 — Какие два паттерна важно заметить, чтобы подозревать РЛ
29:53 — Кто лечит и кто диагностирует РЛ
36:20 — Вопрос: можно ли перевести триаду Ганнушкина в критерии МКБ-11
40:15 — Вернулись к обсуждению степеней тяжести РЛ
43:50 — Общая проблема в психотерапии РЛ
47:15 — Косвенные признаки, по которым можно заподозрить РЛ

Задать вопрос по программе Интенсива РЛ можно Марии в личные сообщения: @SeagullMary

В комментариях прикрепили табличку с аспектами функционирования личности по МКБ-11

В заключение хотим подытожить: за одинаковой внешней картиной (суицидальные мысли, порезы и другое самоповреждение) могут стоять совершенно разные механизмы. У одного клиента это способ прекратить невыносимое напряжение, а у другого — вернуть ощущение реальности или наказать себя.

Это верно не только применительно к ПРЛ, но и ко всем клиентам с РЛ. При разных расстройствах личности работа с самоповреждением и с суицидальным риском будет устроена по-разному даже при схожести симптомов — потому что одни и те же симптомы у РЛ будут выполнять разные функции.

Например, суицидальность при патологическом нарциссизме является недооценённой клинической проблемой, потому что такие клиенты могут проявлять риск менее демонстративно (что более характерно для ПРЛ). Суицидальные попытки при патологическом нарциссизме и НРЛ менее импульсивны, но характеризуются более высокой летальностью по сравнению с попытками других РЛ. Кроме того, когда нарциссические пациенты испытывают стыд, они скрывают свои эмоции и отстраняются от терапевта, что напрямую повышает суицидальный риск. То есть снижение видимых проявлений дистресса у клиента в данном случае может не быть признаком улучшения.

На интенсиве по расстройствам личности, первая лекция которого пройдёт уже во вторник, мы будем учиться точнее распознавать РЛ и видеть за симптомами клиента верный механизм и конкретное центральное страдание, — это важно как для корректной диагностики, так и для корректной стратегии терапии.

Завтра мы закрываем анкету предзаписи и формируем группу, а с понедельника стоимость участия будет выше.

Посмотреть программу и присоединиться к группе можно по ссылке: psyteam.org/pd
А участникам из анкеты предзаписи завтра напишет наша помощница Мария со специальными условиями 💜

Как обнаружить самоповреждение у клиента

Клиенты могут скрывать самоповреждение из-за стыда, страха госпитализации, осуждения или потери контроля над лечением. Однако для психотерапевта (и для врача-психиатра тоже) важно начать этот разговор и научиться валидировать функцию, но не действие.

Начать разговор о самоповреждении можно так:

💭 Когда напряжение становится очень сильным, что вы обычно делаете, чтобы его выдержать?
💭 Бывает ли, что вы намеренно причиняете себе физическую боль?

Стоит проговорить с клиентом, что к самововреждающему поведению относятся не только порезы. Шкалы ISAS, SITBI, ASQ или C-SSRS могут помочь структурировать сбор информации, но не должны заменять клиническую беседу в случае психиатрического приёма и исследование функции поведения в случае психотерапии. NICE не рекомендует использовать только шкалы для предсказания будущего суицида, так как для каждого пациента важна индивидуальная динамическая формулировка риска.

После установления устойчивого альянса хорошей рутиной будет спрашивать о селфхарме регулярно, чтобы отслеживать ситуацию:
🟣при первичной диагностике;
🟣при ухудшении состояния;
🟣после межличностного кризиса;
🟣при усилении стыда, пустоты, диссоциации или безнадёжности;
🟣при резком изменении поведения;
🟣при обнаружении необъяснимых повреждений;
🟣при повышении импульсивности, употреблении веществ или прекращении терапии.

Как говорить с клиентом о селфхарме

Разговор должен быть спокойным, прямым и исследовательским.
Важен фокус: врачу-психиатру, психотерапевту и клиенту нужно понять, какую функцию выполняет самоповреждение и насколько безопасна ситуация для клиента.

Важно валидировать функцию, но не валидировать селфхарм как безопасное действие: самоповреждение может быть самым быстрым и доступным способом снизить напряжение для клиента, но в таком случае в качестве задачи взять и выработку альтернативных стратегий в моменты эмоциональных напряжения и дисрегуляции.
📌Клиническая опасность состоит в том, что поведение быстро закрепляется через облегчение. Чем чаще самоповреждение прекращает напряжение, тем доступнее оно становится как автоматический ответ на следующий кризис.

Вспомогательные вопросы:
🟣Что произошло перед этим?
🟣Что самоповреждение изменило в вашем состоянии?
🟣Чего вам в тот момент не хватало?
🟣Была ли какая-то часть вас, которая хотела умереть?
🟣Как вы представляли себе возможные последствия?
🟣Что помогло вам остановиться?

При этом демонстрация ужаса или отвращения, попытки пристыдить клиента или уличить в манипуляции, превращать терапию в контроль селфхарма, угрожать госпитализацией и обсуждать подробности методов без клинической необходимости наоборот могут разрушить отношения с клиентом.

Самоповреждающее поведение и суицидальный риск часто сопровождаются личностной патологией

Особенно видна эта связь на изучении данных клиентов с диагнозом ПРЛ. Повторяющееся суицидальное поведение, угрозы, жесты или самоповреждение входят в диагностические критерии ПРЛ, но встречаются не у каждого пациента.

Метаанализ 35 исследований, включавший 34 832 пациентов с ПРЛ, дал следующие пожизненные оценки:
🟣суицидальные мысли: 80%;
🟣хотя бы одна суицидальная попытка: 52%;
🟣смерть вследствие суицида: 6%.

Формально есть два определения самоповреждения:
🔘селфхарм в широком смысле, который включает намеренное причинение себе физического вреда или самоотравление независимо от того, было ли у клиента суицидальное намерение. Именно такое широкое определение использует NICE.
🔘несуицидальное самоповреждение, NSSI, – это намеренное повреждение тканей тела без намерения умереть и вне социально одобряемых практик (татуировки, пирсинг и т.д.).

История NSSI является одним из устойчивых факторов риска последующей суицидальной попытки. В метаанализе продольных исследований наличие NSSI повышало шансы будущей попытки примерно в 4,3 раза. Однако даже такой сильный групповой фактор не позволяет точно предсказать поведение конкретного человека.

NSSI — значимый, но недостаточный предиктор: большинство людей с NSSI не совершают суицидальных попыток, а значительная часть суицидов происходит без предшествующего NSSI. Но каждый пациент с NSSI должен быть оценён на суицидальный риск.

При этом в непосредственной работе с клиентом осознать эту границу сложно как клиенту, так и психотерапевту: один эпизод может быть несуицидальным, другой суицидальным, а в третьем пациент может одновременно хотеть прекратить психическую боль без суицидального намерения и при этом не особенно заботиться, останется ли он жив.
Поэтому суицидальное намерение нужно оценивать отдельно при каждом эпизоде.

К прямому несуицидальному самоповреждению относятся:
🟣 сильное расчёсывание или растирание кожи с повреждением;
🟣ожоги;
🟣удары по себе, удары головой или другими частями тела о предметы;
🟣укусы, щипки и проколы;
🟣 намеренное повреждение уже существующих ран и препятствование их заживлению;
🟣выдёргивание волос, если целью является именно причинение боли
🟣проглатывание или введение несъедобных и опасных предметов;
🟣другие намеренные действия, вызывающие боль, кровотечение, повреждение тканей или заметные телесные последствия.

📌Важно: злоупотребление алкоголем, голодание, рискованный секс, отказ от лечения, хроническое недосыпание, провоцирование конфликтов и опасное вождение могут быть косвенно саморазрушительными, но обычно не относятся к NSSI. Их нужно рассматривать отдельно, поскольку у них могут быть другие механизмы и терапевтические мишени.

Также необходимо отличать NSSI от:
🔘трихотилломании и экскориационного расстройства, где поведение часто имеет характер автоматического повторяющегося действия;
🔘стереотипного самоповреждения при РАС, интеллектуальных нарушениях и некоторых неврологических состояниях;
🔘психотического самоповреждения, связанного с бредом или императивными галлюцинациями;
🔘социально одобряемых модификаций тела.

Самоповреждение почти всегда выполняет определённую функцию, и обычно функцией не является попытка умереть или попытка манипулировать.

Наиболее распространены внутренние функции:
🟣быстро уменьшить невыносимое эмоциональное напряжение;
🟣остановить тревогу, ярость, стыд или психическую боль;
🟣почувствовать что-то при пустоте, онемении или дереализации;
🟣прекратить диссоциацию или вернуть ощущение реальности;
🟣наказать себя;
🟣перевести плохо различимое психическое страдание в понятную физическую боль;
🟣восстановить ощущение контроля;
🟣прервать навязчивые воспоминания или руминации.

Метаанализ функций NSSI показывает, что внутрипсихические функции, особенно прекращение или избегание тяжёлых внутренних состояний, встречаются чаще межличностных. Однако межличностные функции также существуют: сообщить о страдании, получить помощь, остановить конфликт, вернуть близость или повлиять на дистанцию в отношениях. Это не всегда происходит из сознательной манипуляции: справедливо говорить о том, что клиент не нашёл другого способа сделать своё страдание видимым или добиться ответа от другого человека.

Live stream scheduled for Jul 18 at 07:00

Эфиру быть!

В субботу 18.07 с 10:00 до 11:30 по Москве обсудим тему:

☎️ По каким признакам можно распознать РЛ в кабинете и как дальше построить стратегию действий: обратиться к психиатру, изменить терапевтические мишени, передать клиента коллеге и т.д.

Можно поставить себе напоминание по кнопке выше ☝️

Постараемся добавить рекомендации и для психологов, и для врачей-психиатров.

Запись должна быть, но ждём всех заинтересованных в дискуссии онлайн!

не реклама, всё это мы очень подробно будем обсуждать на интенсиве 😀 психотерапии будет посвящен отдельный день в пятницу 24.07

Посмотреть программу и присоединится к группе: psyteam.org/pd

P.S. предзапись мы пока тоже не закрывали, в неё можно попасть до 16.07, ссылка в посте выше

диагностика, какие-то ключевые или специфические маркеры;
возможно, особенности психотерапии (если клиент уже находится на фармакотерапии)

Думаем о том, чтобы провести в ближайшие выходные эфир про расстройства личности, но не можем выбрать тему 😀 как будто общая информация в 1,5-2 часа эфира не вместится, а насколько полезны узкие темы про ПРЛ, гистрионное или антисоциальное расстройство, непонятно

Идеи тем сейчас:
🟣по каким признакам можно распознать РЛ психотерапевту, который не работает с РЛ + как мягко перенаправить к врачу-психиатру
🟣как психообразовывать клиентов с паталогическим нарциссизмом без стигматизации (будет полезно и врачам-психиатрам, и психотерапевтам)
🟣какие подходы и почему работают в терапии РЛ
🟣какие навыки реально важны при работе с РЛ: что нужно знать, чтобы взять первого пациента

Если вам был бы полезен такой эфир, пожалуйста, помогите выбрать💜или предложите свою тему, мы возьмём на разбор самую залайканную из комментариев

#psy_team новости

Анна Левчина успешно сдала все гос.экзамены и получила заветный диплом врача-психиатра! 🤍

Делимся полезными видео для коллег из блога Анны:
🔘Патологический нарциссизм и секс
🔘Пациент уверен, что у него РАС – почему это может быть не так
🔘Скука при патологическом нарциссизме
🔘Схожесть РДВГ и патологического нарциссизма 🔘Амбивалентность клиента в психотерапии

Также в своём блоге Анна делится своим опытом студенчества в ординатуре для врачей-психиатров – возможно, есть темы, которые вам хотелось бы обсудить на фоне летней волны поступлений?
Поделитесь, где будете учиться, если выбрали для себя этот путь 💜

Анонс, который становится традицией

Завтра будет новый эфир врача-психиатра и кофаундера PSY.team Дмитрия Кутового на Живом Гвозде — обсудим новость о том, что Минздрав обновил стандарт помощи для пациентов с депрессией.

☎️ Эфир состоится в 10:30 утра по Москве.

Разговор можно будет посмотреть и послушать в эфире Живого Гвоздя — на YouTube или в телеграме.

🔵YouTube: https://www.youtube.com/@zhivoygvozd
🔵Telegram: @livegvozd

«Я очень жду интенсив по расстройствам личности»
«Проводите чаще такие интенсивы»
«Я знаю, что уже был интенсив по расстройствам личности, но его я пропустила»

Мы рады, горды и благодарны, что формат обучения с концентрированным погружением и практической отработкой нашёл у наших читателей и коллег тёплый отклик 💜💜💜
Несмотря на то, что последний поток интенсива по РЛ был в феврале, ежемесячно в директе или на супервизиях коллеги интересуются, когда будет повтор, а также задают вопросы о коморбидности, возможности фармакотерапии и психотерапии РЛ.

Поэтому как только мы определили новые даты, мы решили сразу анонсировать для тех, кто хотел, но не смог присоединиться раньше! ♥️

📌 Важно: по собранной обратной связи мы увидели, что даже майский интенсив по ПТСР/кПТСР, который был в 2,5 раза меньше, на живых лекциях разрастается до невероятных размеров - что уж говорить о расстройствах личности, которые возможно полноценно охватить не меньше, чем за 20 академических часов (мы пытались, но в нашем случае это невозможно).

Из этого следует два важных изменения.

1️⃣Это последний поток интенсива по расстройствам личности, который мы проводим вживую.
Конечно, мы оставим практическую часть в онлайн-формате, но лекции будут только в записи.
Это плохая новость для тех, кто обожает дискутировать с нами по 6-7 часов в прямом эфире, но хорошая для ментального благополучия всех участников! 😁😄

2️⃣В этот раз, чтобы не перегружать дорогих участников, мы разделили интенсив на 6 дней: так общая продолжительность 1 лекции будет понятной (4-5 часов), а расстройства и кластеры будут рассмотрены последовательно и лучше разделены между собой.

🧑‍💻 Расписание лекций уже лежит на сайте — начинаем 21 июля во вторник в 12:00 по Москве!
psyteam.org/pd

📌Чего избежать нельзя

Известные нам клиники и центры подписывают отказы со своими пациентами, но само несогласие пациента с передачей данных не является надежным способом заблокировать передачу, когда у клиники есть нормативная обязанность или иное законное основание обработки. Поэтому клиники и центры делают всё от них зависящее, но сколько продлится такая практика, предугадать невозможно.

Если организация имеет медицинскую лицензию, она является участником цифрового контура ЕГИСЗ. Поставщиками информации в ЕГИСЗ названы медицинские организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Регистр взаимодействует с медицинскими информационными системами государственных, муниципальных и частных медорганизаций.

Клиники обновляют договоры, информированные согласия, согласия на обработку персональных данных, памятки для пациентов, внутренние регламенты передачи данных в ЕГИСЗ, инструкции администраторам и врачам на случай отказа пациента от передачи данных. Юридические и отраслевые материалы прямо обсуждают, что делать клинике, если пациент возражает против передачи сведений в ЕГИСЗ. Однако единой стратегии сопротивления, которая помогла бы обойти постановление, сейчас нет.

Пока можно развести приём врача-психиатра, консультативные услуги (второе мнение или психотерапия) и анонимное обращение. Особенно психотерапевтическая помощь не требует постановки диагноза (если не является медицинской услугой). Но есть случаи, в которых клиника может отказать в анонимном договоре, если без идентификации нельзя безопасно диагностировать, лечить или сопровождать пациента.


➖➖➖➖➖
😳 Резюме

🟣Если клиника лицензирована, она должна передавать данные пациентов: попытка просто «ничего не передавать» становится регуляторным риском для лицензии, проверок и претензий Росздравнадзора.
🟣После попадания в регистр пациент может столкнуться с ограничениями, например, лишиться водительских прав, – но это не обязательное и мгновенное последствие попадания в регистр,но возможная инициатива со стороны других органов: МВД, Росстат, Минздрав и т.д.
🟣Регистр не является открытой базой данных, удаление записи пациента из него не предусмотрено.
🟣Пока частные клиники и центры могут передавать обезличенные данные, оказывая пациентам анонимную помощь, подписывая с ними соответствующие документы или давать человеку информацию в формате второго мнения. Однако общая тенденция очень тревожная: адекватная психиатрическая помощь без стигматизации и вреда для пациента постепенно смещается в серую правовую зону.

🥲 Кажется, это самый мрачный пост, который мы когда-либо писали в канале, особенно учитывая, что эта история разворачивается на фоне принятия новых и вредных клинических рекомендаций для РАС. Поделитесь своим мнением в комментариях и расскажите, если у вас есть другой опыт и информация.