Клиенты могут скрывать самоповреждение из-за стыда, страха госпитализации, осуждения или потери контроля над лечением. Однако для психотерапевта (и для врача-психиатра тоже) важно начать этот разговор и научиться валидировать функцию, но не действие.
Начать разговор о самоповреждении можно так:
💭 Когда напряжение становится очень сильным, что вы обычно делаете, чтобы его выдержать?
💭 Бывает ли, что вы намеренно причиняете себе физическую боль?
Стоит проговорить с клиентом, что к самововреждающему поведению относятся не только порезы. Шкалы ISAS, SITBI, ASQ или C-SSRS могут помочь структурировать сбор информации, но не должны заменять клиническую беседу в случае психиатрического приёма и исследование функции поведения в случае психотерапии. NICE не рекомендует использовать только шкалы для предсказания будущего суицида, так как для каждого пациента важна индивидуальная динамическая формулировка риска.
После установления устойчивого альянса хорошей рутиной будет спрашивать о селфхарме регулярно, чтобы отслеживать ситуацию:
🟣при первичной диагностике;
🟣при ухудшении состояния;
🟣после межличностного кризиса;
🟣при усилении стыда, пустоты, диссоциации или безнадёжности;
🟣при резком изменении поведения;
🟣при обнаружении необъяснимых повреждений;
🟣при повышении импульсивности, употреблении веществ или прекращении терапии.
Как говорить с клиентом о селфхарме
Разговор должен быть спокойным, прямым и исследовательским.
Важен фокус: врачу-психиатру, психотерапевту и клиенту нужно понять, какую функцию выполняет самоповреждение и насколько безопасна ситуация для клиента.
Важно валидировать функцию, но не валидировать селфхарм как безопасное действие: самоповреждение может быть самым быстрым и доступным способом снизить напряжение для клиента, но в таком случае в качестве задачи взять и выработку альтернативных стратегий в моменты эмоциональных напряжения и дисрегуляции.
📌Клиническая опасность состоит в том, что поведение быстро закрепляется через облегчение. Чем чаще самоповреждение прекращает напряжение, тем доступнее оно становится как автоматический ответ на следующий кризис.
Вспомогательные вопросы:
🟣Что произошло перед этим?
🟣Что самоповреждение изменило в вашем состоянии?
🟣Чего вам в тот момент не хватало?
🟣Была ли какая-то часть вас, которая хотела умереть?
🟣Как вы представляли себе возможные последствия?
🟣Что помогло вам остановиться?
При этом демонстрация ужаса или отвращения, попытки пристыдить клиента или уличить в манипуляции, превращать терапию в контроль селфхарма, угрожать госпитализацией и обсуждать подробности методов без клинической необходимости наоборот могут разрушить отношения с клиентом.