Особенно видна эта связь на изучении данных клиентов с диагнозом ПРЛ. Повторяющееся суицидальное поведение, угрозы, жесты или самоповреждение входят в диагностические критерии ПРЛ, но встречаются не у каждого пациента.
Метаанализ 35 исследований, включавший 34 832 пациентов с ПРЛ, дал следующие пожизненные оценки:
🟣суицидальные мысли: 80%;
🟣хотя бы одна суицидальная попытка: 52%;
🟣смерть вследствие суицида: 6%.
Формально есть два определения самоповреждения:
🔘селфхарм в широком смысле, который включает намеренное причинение себе физического вреда или самоотравление независимо от того, было ли у клиента суицидальное намерение. Именно такое широкое определение использует NICE.
🔘несуицидальное самоповреждение, NSSI, – это намеренное повреждение тканей тела без намерения умереть и вне социально одобряемых практик (татуировки, пирсинг и т.д.).
История NSSI является одним из устойчивых факторов риска последующей суицидальной попытки. В метаанализе продольных исследований наличие NSSI повышало шансы будущей попытки примерно в 4,3 раза. Однако даже такой сильный групповой фактор не позволяет точно предсказать поведение конкретного человека.
NSSI — значимый, но недостаточный предиктор: большинство людей с NSSI не совершают суицидальных попыток, а значительная часть суицидов происходит без предшествующего NSSI. Но каждый пациент с NSSI должен быть оценён на суицидальный риск.
При этом в непосредственной работе с клиентом осознать эту границу сложно как клиенту, так и психотерапевту: один эпизод может быть несуицидальным, другой суицидальным, а в третьем пациент может одновременно хотеть прекратить психическую боль без суицидального намерения и при этом не особенно заботиться, останется ли он жив.
Поэтому суицидальное намерение нужно оценивать отдельно при каждом эпизоде.
К прямому несуицидальному самоповреждению относятся:
🟣 сильное расчёсывание или растирание кожи с повреждением;
🟣ожоги;
🟣удары по себе, удары головой или другими частями тела о предметы;
🟣укусы, щипки и проколы;
🟣 намеренное повреждение уже существующих ран и препятствование их заживлению;
🟣выдёргивание волос, если целью является именно причинение боли
🟣проглатывание или введение несъедобных и опасных предметов;
🟣другие намеренные действия, вызывающие боль, кровотечение, повреждение тканей или заметные телесные последствия.
📌Важно: злоупотребление алкоголем, голодание, рискованный секс, отказ от лечения, хроническое недосыпание, провоцирование конфликтов и опасное вождение могут быть косвенно саморазрушительными, но обычно не относятся к NSSI. Их нужно рассматривать отдельно, поскольку у них могут быть другие механизмы и терапевтические мишени.
Также необходимо отличать NSSI от:
🔘трихотилломании и экскориационного расстройства, где поведение часто имеет характер автоматического повторяющегося действия;
🔘стереотипного самоповреждения при РАС, интеллектуальных нарушениях и некоторых неврологических состояниях;
🔘психотического самоповреждения, связанного с бредом или императивными галлюцинациями;
🔘социально одобряемых модификаций тела.
Самоповреждение почти всегда выполняет определённую функцию, и обычно функцией не является попытка умереть или попытка манипулировать.
Наиболее распространены внутренние функции:
🟣быстро уменьшить невыносимое эмоциональное напряжение;
🟣остановить тревогу, ярость, стыд или психическую боль;
🟣почувствовать что-то при пустоте, онемении или дереализации;
🟣прекратить диссоциацию или вернуть ощущение реальности;
🟣наказать себя;
🟣перевести плохо различимое психическое страдание в понятную физическую боль;
🟣восстановить ощущение контроля;
🟣прервать навязчивые воспоминания или руминации.
Метаанализ функций NSSI показывает, что внутрипсихические функции, особенно прекращение или избегание тяжёлых внутренних состояний, встречаются чаще межличностных. Однако межличностные функции также существуют: сообщить о страдании, получить помощь, остановить конфликт, вернуть близость или повлиять на дистанцию в отношениях. Это не всегда происходит из сознательной манипуляции: справедливо говорить о том, что клиент не нашёл другого способа сделать своё страдание видимым или добиться ответа от другого человека.