На фото вы видите МРТ стопы и в заблюренной картинке реальный внешний вид стопы. Почему это консультирую я? Давайте разбираться!
Начнём сразу с раздела «Вопросы к консультанту»:
Выписка направляется на ТМК в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России с целью интерпретации данных МРТ и КТ стоп и определения дальнейшей тактики ведения пациентки, необходимости оперативного лечения
Что мы знаем про пациентку?
= Псориаз с 7 лет (с средины 1980-ых)
= В 2014 году установлен диагноз «ревматоидный артрит»
= Терапия: метотрексат + гидроксихлорохин
= Обострение в 2022 году, смена гидроксихлорохина на лефлуномид 20 мг, продолжен метотрексат 15 мг
= Появление непонятного образования в области пятки в 2022-2023 году
= Первое обращение к хирургу в 2026 году
Что по суставам и активности по «ревматоидному артриту»?
Болезненных — 7
Припухших — 7
ВАШ боли — 1
СОЭ — 18 мм/ч
СРБ — 4.19 мг/л
Получается заболевание активно и его надо лечить, но есть прогрессирующие новообразования, которое есть в обоих стопах.
Выполнили цитологию: в
доставленном материале – оксифильное вещество, клетки типа синовиальных.
Пациентку направляют к хирургу, который пишет очень интересную вещь:
Подозрение на метотрексат-индуцированный нодулёз. Гигантский внутрикостный и мягкотканный ревматоидный узел пяточной кости с выходом на мягкие ткани. Массивная остеодеструкция пяточной кости.
Критическая потеря опорной функции заднего отдела стопы. Угроза патологического перелома правой пяточной кости.
Да кто такой этот ваш индуцированный нодулез?
Может быть это фантазия хирурга?
Метотрексат-индуцированный ускоренный нодулез — это редкий побочный эффект терапии метотрексатом, характеризующийся быстрым появлением и ростом множественных плотных подкожных узелков.
Парадокс активности: Узелки начинают интенсивно расти и распространяться на фоне ремиссии заболевания.
Относится ли это к конкретной пациентке?
Наверняка сказать пока невозможно. Нам нужно получить результат биопсии с подтверждение гранулематозного поражения.
🪢 Что должно быть в биопсии, чтобы наверняка сказать, что это ревматоидный узел?
В центре должен быть некробиоз — аморфный, бесклеточный, эозинофильный материал, который состоит преимущественно из разрушенных белков и коллагена. Вокруг него по периферии должен быть множественный «частокол» из макрофагов и гистиоцитов.
А пока мы можем только фантазировать и предполагать.
Что делать сейчас?
• Отменять метотрексат
• Изменять базисный препарат
• Делать биопсию
• Обсуждать вопрос о реконструкции пяточных костей (ведь процесс двусторонний).
Провела поиск по актуальным статьям: уже был описан чем-то похожий случай в 2025 году.
Пока перенаправила ТМК на коллег-рентгенологов и ортопедов из Алмазова, параллельно спросила мнения тровматологов-ортопедов в КВМТ. Сама теперь с нетерпением жду вердикта коллег.
Такое в практике вижу в первый раз. За такие случаи особенно люблю ТМК. Если сам в практике не увидишь, то коллеги поделятся 🫶🏻
📥 Ревматология простыми словами
✉ по всем вопросам: @revmaline