Инициация антигипертензивной терапии: комбинированный старт и место 4-й линии

Согласно актуальным рекомендациям ESC/ESH и РКО, стартовая монотерапия перестала быть стандартом для большинства пациентов с АГ. Она сохраняет значение лишь в отдельных ситуациях.

📌 Когда допустима монотерапия:
- АГ 1 степени с исходным АД, близким к целевому.
- Пациенты старше 80 лет.
- Ослабленные (frail) пациенты, у которых предпочтительно более мягкое снижение АД.

📌 Принципы старта у остальных:
- Фиксированные комбинации (одна таблетка): повышают приверженность и снижают сердечно-сосудистые события и смертность по сравнению с приёмом тех же препаратов раздельно.
- Комбинация первой линии: ИАПФ (или БРА) + антагонист кальция (АК) или тиазидный/тиазидоподобный диуретик.
- При недостижении цели - тройная фиксированная комбинация: ИАПФ/БРА + АК + диуретик.
- Комбинация двух блокаторов РААС (ИАПФ + БРА) не рекомендована.

⚠️ Резистентная АГ:
Диагноз ставится, если АД выше целевого на 3 препаратах в максимально переносимых дозах (обязательно с диуретиком). Перед этим необходимо исключить псевдорезистентность:

- эффект «белого халата» (СМАД или домашнее измерение);
- низкую приверженность к терапии;
- вторичные формы АГ (прежде всего первичный гиперальдостеронизм).

⚠️ Препарат 4-й линии:
Спиронолактон (25–50 мг/сут) - средство выбора (данные PATHWAY-2). Добавлять безопасно при СКФ ≥45 мл/мин/1,73 м² и K⁺ ≤4,5 ммоль/л, с обязательным контролем калия и функции почек.
При непереносимости - амилорид (сопоставим по эффективности); эплеренон - более слабая альтернатива.

❤️Профессия – кардиолог
Источники